XXXII Congreso SoVaMFiC 2022

Se pueden hacer muchas acciones desde el Centro de Salud para mejorar el envejecimiento. Estuvimos en el XXXII congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y quisimos saber qué opinan los asistentes…
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sucato

diciembre 16, 2022

Las caídas en las personas mayores

Cuando reflexionamos acerca de las caídas de los pacientes ancianos se nos viene a la mente una gran variedad de situaciones: desde el paciente que va a diario al campo y se tropieza con los caballones, hasta el que le cuesta caminar con su andador y cada dos por tres está en el suelo.  Las variables son múltiples, nuestro conocimiento del paciente depende de casos y del tiempo, siempre limitado.  Esta entrada pretende ser una introducción de cómo abordar las caídas desde Atención Primaria.

 ¿Qué importancia tienen las caídas en el paciente anciano?

Aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años, que viven en la comunidad, se caen al menos una vez al año.  De entre aquellos que ya han presentado una primera caída, la mitad tienen caídas recurrentes y el 50% se vuelve a caer en el mismo año. (1).  El 50% de los que han sufrido una fractura por una caída no recuperan el nivel funcional previo (2). La caída no sólo afecta a quien la padece: todo el entorno del paciente puede verse alterado, ya sea porque necesita ayuda por tener una fractura, por precisar un cambio de domicilio o simplemente la limitación del paciente que tiene miedo a volver a caerse.  Las  consecuencias de una caída pueden ser físicas, psicológicas, sociales y económicas (3).  Entre las consecuencias médicas destaca el síndrome de temor a caerse, que puede suponer el inicio de la discapacidad en el anciano (4).

¿Qué factores influyen en una caída?

Los factores de riesgo pueden clasificarse en biológicos, socioeconómicos, comportamentales y ambientales (5) (6):

• Biológicos: edad, sexo, patología crónica, alteraciones propias del envejecimiento, alteraciones oculares, la sarcopenia, alteraciones vestibulares…
• Socioeconómicos: nivel económico, estudios entre otros.
• Comportamentales: consumo de alcohol, sedentarismo, uso o no de andador o bastón…
• Ambientales: barreras arquitectónicas, suelo resbaladizo, condiciones del hogar

Los factores de riesgo también pueden clasificarse en factores intrínsecos (factores individuales), extrínsecos (riesgos medioambientales) y factores circunstanciales (relacionados con la actividad que se está realizando) (7).

Las caídas en los ancianos con buen estado de salud y que envejecen con éxito son mucho más violentas en comparación con las sufridas por los ancianos frágiles  (8).  Además en ancianos vigorosos los factores ambientales son los que fundamentalmente determinan el riesgo de caída, mientras que en el anciano frágil prevalecen los intrínsecos (8).

¿Cómo evaluar a un paciente con caídas? ¿Qué hacer después?

Ningún instrumento ha sido identificado como preciso y factible para identificar adultos mayores con mayor riesgo de caídas (9).

El Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor de 2014 (2) indica realizar la valoración del riesgo de caídas tras haber realizado el cribado de fragilidad, preguntando al paciente lo siguiente:

1. ¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
2. ¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
3. ¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (positiva si la prueba de ejecución utilizada para el cribado de fragilidad resulta alterada)

Una única respuesta positiva clasifica al paciente como de alto riesgo de caídas, y conllevaría realizar una intervención preventiva.

Hay varias escalas que pueden orientar acerca del riesgo de caída como por ejemplo The Hendrich II Fall Risc Model (escala de riesgo de caídas), la escala de Tinetti o el test de “levántate y anda” cronometrado (Timed Up and Go Test) entre otras.  Entre el test de Tinetti y el Timed Up and Go Test existe buena correlación, siendo este último más rápido de realizar  (10).  El test Timed Up and Go tiene una capacidad limitada para predecir caídas en personas de la tercera edad que viven en la comunidad, y no debe utilizarse de forma aislada para identificar a las personas con alto riesgo de caídas (11).

El Documento de consenso de prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (2) indica que en el paciente con alto riesgo de caídas se debe realizar tres actuaciones: un programa de actividad física de componentes múltiples, una revisión de la medicación y una revisión de riesgos del hogar.

Hay estudios que concluyen que las intervenciones multifactoriales no son efectivas para disminuir las caídas (12) (13).  La última actualización de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) indica que aunque la evidencia no respalde la realización rutinaria de una evaluación de riesgos multifactorial, puede haber razones para proporcionar este servicio a ciertos pacientes.  Además recomienda intervenciones con ejercicio para prevenir caídas en adultos de 65 años o más que viven en la comunidad y que tienen un mayor riesgo de caídas (9).

¿De qué tipo de ejercicio estamos hablando? La guía de 2008 de US Department of Health and Human Services guidelines recomienda a los adultos mayores 150 minutos de actividad física aeróbica  de intensidad moderada o 75 minutos por semana de actividad intensa, así como actividades de fortalecimiento muscular dos veces por semana.  En los adultos mayores con riesgo de caídas debido a una caída reciente o dificultad para caminar recomienda realizar entrenamiento de equilibrio tres días o más por semana (14).  En el Documento de consenso de prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor indican ejercicio que trabaje resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular.  Además se incluye un anexo de recomendaciones para un programa de actividad física multicomponente (2).

Respecto los factores ambientales, una visita al domicilio nos puede informar de los riesgos potenciales de caídas (cables, mascotas, alfombras, zapatillas…).

Cuestiones a tener en cuenta en la consulta

Debemos preguntar a los pacientes en la consulta acerca de las caídas.  Muchos pacientes no le dan importancia y no suelen comentarlo si no han tenido ninguna consecuencia. Ante un paciente que se ha caído hemos de valorar si realizamos la valoración global, para posteriormente realizar la intervención multifactorial y la recomendación de realizar ejercicio.  Esto siempre va a depender de la situación del paciente y los recursos que tenemos (uno muy importante es el tiempo), por lo que es fundamental seleccionar muy bien a quién vamos a realizar dicha intervención y en qué momento. El equipo de Atención Primaria es habitualmente quien mejor puede conocer al paciente: sus patologías, su familia, su entorno…

Para una buena intervención es fundamental el poder trabajar en equipo (médico, enfermería, trabajador social etc) con el paciente y junto la familia.  En algunos centros de salud se han implantado programas de ejercicios para adultos mayores que están teniendo muy buena aceptación por parte de la población, aunque su acceso está limitado entre otros motivos por aforo.

Bibliografía

1. Clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS. New York : s.n., 2010, Atención Primaria.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Documento de Consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. 2014.
3. Evaluación del riesgo de caídas en las personas mayores: ¿Cómo hacerlo? Terra L, Vitorelli LK, Inácio M, Mendes A, Silva JV, Mónica Ribeiro M. 25, 2014, Gerokomos.
4. Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores. Abizanda P, Gómez-Pavón J, Martín-Lesende I, Baztán JJ. Barcelona : s.n., 2010, Medicina Clínica, Vol. 135, págs. 713-9.
5. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Rubenstein LZ, Josephson KR. 2006, Med. Clin North Am.
6. Global report on falls prevention in older age. (WHO), World Health Organization. Geneva (Switzerland) : s.n., 2007.
7. Villar T, Mesa MP, Esteban A, Sanjoaquín A, Fernández E. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. Tratado de Geriatría para residentes.
8. Estudio ICARE: Investigación de la caída accidental. Estudio epidemiológico. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeuilh M. [ed.] Lafont C, Allard M, Albarede JL Vellas B. Barcelona : s.n., 1995, págs. 15-28. Trastornos de la postura y riesgos de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía..
9. Interventions to Prevent Falls inCommunity-Dwelling Older Adults. US Preentive Services Task Force Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force. 2018, JAMA.
10. Experiencia en la evaluación del riesgo de caídas. Comparación entre el test de Tinetti y el Timed Up and Go. Cristina Roqueta, Elisabet de Jaime, Ramón Miralles, Antón María Cervera. Barcelona : s.n., 2007, Revista Española de Geriatría y Gerontología.
11. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. Barry E, Galvin R, Keogh C, et al. 14, 2014, BMC Geriatr, Vol. 14.
12. ¿Podemos desde atencón primaria prevenir las caídas en las personas mayores? Hernández J, Pérez de las Casas, MO y Madan Pérez MT, Baute Díaz D, Manzaneque Lara C, Domínguez Coello S. Santa Cruz de Tenerife : s.n., 2009, Atención Primaria.
13. Resultados finales de un estudio de intervención multifactorial y comunitario para la prevención de caídas en ancianos. Pujiula Blanch M, Quesada Sabaté M, Avellana Revuelta E, Ramos Blanes R, Cubí Monfort R, Grupo APOC ABS Salt. Girona : s.n., 2009, Atención Primaria.
14. Physical Activity Guidelines for Americans. US Department of Health and Human Services. Washington DC : s.n., 2008.