XXXII Congreso SoVaMFiC 2022

Se pueden hacer muchas acciones desde el Centro de Salud para mejorar el envejecimiento. Estuvimos en el XXXII congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y quisimos saber qué opinan los asistentes…
¡¡No te pierdas las respuestas!!

sucato

diciembre 16, 2022

«NO HAURÍEM DE SER METGES DE LA FAMÍLIA»….. I JA ESTÀ?

Reflexions d’un metge de família-fill-cuidador

Xavier Albert i Ros

En una de les primeres reunions del Grup D’Atenció al Major vàrem fer calendari per a fer una entrada al blog. Jo vaig dir que per circumstàncies personals (afortunadament els meus pares viuen, els dos, 89 anys), em deixaren per al final. Una companya del grup va dir que perquè no feia l’entrada sobre l’experiència-dificultat de ser metge i fill-cuidador. I ací estic.

He tingut molts dubtes sobre com enfocar aquesta entrada, Inicialment, contar la meua experiència en fer de metge d’ells i també de cuidador i no saber en ocasions si estàs exercint de fill o de metge. I lo difícil que és. I si ho estàs fent bé? I de vegades no tindre temps per a exercir de fill perquè has d’estar fent de metge. Al anar escrivint han anat eixint altres temes , tots relacionats i he decidit dividir el text en 6 punts, sabent que estan imbricats i que en podien haver segut molts més :

1. Que dur i difícil és ser cuidador (i més sent metge).

2. Dubtes sobre si ho estaré fent bé com a metge-família segons les recomanacions deontològiques, o implicant-me massa, o massa poc en ocasions.

3. La dificultat en separar els rols i la tensió emocional que em provoca,.

4. La sensació d’exigència continua (com a metge) i responsabilitat per part de la família i cap a ella. Intentar entendre el marc teòric.

5. La utilitat dels codis ètics actuals (poca) i si podrien ser millors, o propostes per ajudar.

6. La dificultat en la relació amb el sistema. Sistema sanitari i família.

Molts aspectes no són específics dels majors però en aquests es concentren.

Per entendre millor aquest escrit: Continue treballant de metge de família (MF), som prou germans (tots col·laborem) i tenim cuidadora contractada, progressivament amb més hores i ara interna. No sabria ben bé dir si sóc el cuidador principal familiar per allò de ser metge i també per ser el fill major ara. Però altres germans, sobretot la germana, també es podria considerar.

1. QUE DIFÍCIL ÉS SER CUIDADOR

«Els he deixat ja acabant de dinar, la veritat és que esgotat i trist, perquè no he pogut fer ni un passeig amb ells, ni xarrar tranquil·lament de res després de 6 hores allí. I ja m’ha passat altres dies aquesta setmana, amb variacions». És el final d’un email que vaig enviar en Agost de 2018 als meus germans, titulat «Crònica d’un matí (Dissabte passat)». Era un resum del dia, amb els problemes del dia a dia: dentadures, audífons, bolquers, neteja d’ells i de la casa, problema amb una medicació que no sabien si l’havia pres, anar a farmàcia, afaitar-lo, cura del sacre del pare, menjars, queixes,….

Un problema seriós ha segut el canvi freqüent de cuidadora (per trobar feines millors o per no aguantar aquesta). I a cada canvi, i mentre no hi ha cap és quan et dones compte de la dificultat i de la importància de tindre una persona amb formació adequada.

No m’estendré més en aquest punt ja que va ser magníficament abordat a l’entrada d’aquest blog¹ . Sols comentar que m’ha fet canviar la percepció sobre alguns aspectes del nostre treball i sobre la dificultat de ser cuidador. Com en tants altres aspectes, podríem dir que mentre no et passa a tu, no saps ben bé el que suposa.. Quan estic un dia sencer o un cap de setmana, acabe més cansat que després d’una guàrdia. Fonamental la formació dels cuidadors, l’explicació de tot el que han de saber de la/les persones a les que cuiden. i cuidar al cuidador. Al nostre treball, davant de moltes demandes, «estem en les seues mans». També, com que hi han diferents tipus de fórmules per a cuidar, i en ocasions amb moltes persones implicades, preguntar per eixe tema, i insistir en que tots sàpiguen al menys allò bàsic. És freqüent en un avís, trobar-te per exemple amb un fill que no sap ni la medicació que pren: «és que això ho porta la cuidadora».

2. HO ESTIC FENT BÉ? QUÉ FAN ELS DEMÉS? PER QUÉ?

«No hauríem de ser metges de la família» I ja està?

Les recomanacions amplament acceptades^2,3 són que no hauríem d’exercir de metges de la família excepte amb coses menors o urgències i fins que hi haja altre metge. I ja està???. Açò em sembla una aproximació molt simplista. Més acurada seria: Depèn. Evidentment depèn del problema/es que siga, de l’especialitat que tingues, de la relació, i de si el sistema sanitari es fa càrrec d’eixes necessitats. En el cas que ens ocupa, són mos pares, no és un problema concret, sinó múltiples i canviants (crònics, pluripatològics, fràgils), sóc metge de família i com bé sabeu el nostre sistema fa aigües en l’atenció a aquests tipus de malalts. Així doncs, i ara què?.

Ho he intentat, però amb mos pares no ho he aconseguit (amb els germans, bàsicament si). Vaig arribar a fer un informe-resum de cadascú amb tot el que tenen, malalties i símptomes que els preocupen, medicacions, necessitats, etc., per a comentar-ho amb el seu MF (després de dir-li un dia a ma mare, que no em contara més els seus mals, que li ho contara al seu MF a veure si treia més punta que jo). Els vaig acompanyar, i….,el seu MF no hi era. Altre dia si, i ho vàrem comentar. Però després de 2-3 visites amb pobres resultats (no milloria o efectes adversos), tornà al punt de partida.. A més a més, el seu MF, amb poc de temps, em semblà que em mirava un poc com un marcià. I al poc de temps va canviar (portem 3 MF en 2 anys). Al remat et costa menys assumir-ho que intentar que ho faça «el sistema»; «Hi han feines que més val (o costa menys) fer-les que manar-les».

La implicació com a cuidador i com a metge ha segut cada vegada major. De vegades em sent mal per pensar que no he pogut/sabut dir que no, o ja directament per no buscar alternatives. Que l’argument de que no eres objectiu com a metge d’un familiar és cert. En canvi, és un fet molt estès, la majoria de metges proveïxen algun nivell d’atenció als seus familiars propers^4-10 , i molt a sovint es troben dificultats per decidir quan la seua no intervenció es el millor per al pacient.

Degut a que els sistemes d’atenció mèdica son complicats, la informació mèdica és difícil d’entendre i els erros són comuns, pot ser un gran alleujament per a les famílies, tindre algú dintre que siga accessible i confiable⁶.

Les raons més comuns per atendre segons la revisió de Scarf⁷ foren la conveniència, estalviament de costos i la percepció de tenir un major coneixement o preocupació que els col·legues. La pèrdua d’objectivitat, la por a un diagnòstic erroni i la incapacitat per a proporcionar una atenció completa foren les principals consideracions contra la intervenció.

En un treball recent⁸ pregunten per 3 qüestions: a) Motivacions per tractar familiars: sentit de la responsabilitat, requeriment dintre del meu àmbit de pràctica, família té prioritat en beneficiar-se del meu coneixement, jo conec millor la meva família,…; b) Raons per refusar: remetre a un col·lega més competent, sentir incomoditat amb alguns aspectes de l’exploració, o de la història, respectar autonomia i confidencialitat,…; c) Percepció de potencials riscos: objectivitat compromesa, absència de registres adequats, conflictes familiars en cas de resultats negatius, pobra o nul·la exploració física,…etc.

Les raons anomenades pels codis ètics per a recomanar la no intervenció, són bàsicament les anteriors. En canvi, no es sol fer cap referència a les raons o motivacions de si fer-ho.

3. ROLS FAMÍLIA-METGE

–Fer o no fer de metge ? . I lo difícil que és. Però, No em passa a mi sol.

En l’estudi de Chen⁵ ,van entrevistar 8 professionals generals sobre la seva participació en l’atenció de membres de la família greument malalts; van dir que ser un metge i un membre de la família era un repte complicat per la necessitat de gestionar aquests dos rols conflictius. Les expectatives de familiars i amics i fins i tot de companys poden complicar aquests dilemes. A continuació comentaris literals de 2 dels participants:

«Arribes amb la mentalitat que tu vols ser membre de la família, però l’altra cara és que com saps molt bé el funcionament del sistema, el que fa i el que no fa, et sents obligat a implicar-te més … tens més coneixement sobre com viu la persona de la teua família que els metges que l’atenen, de manera que et sents obligat a transmetre aquesta informació. És realment un terrible “Catch 22”(mal si fas i mal si no fas)» .

«Realment he intentat caminar per la línia de ser només un membre de la família preocupat, però, quan les coses són tan obvies , hi ha un moment que finalment no podia quedar-me sols a l’aguait. Vaig haver de sortir, …. de que serveix tota la teua formació si no pots ajudar a la teua família? «

El conflicte entre el rols com a metge i familiar és un complex equilibri d’influències internes i externes de caràcter personal o professional⁵. Internament els metges tenen una identitat i unes responsabilitats equilibrades entre els seus rols familiars i els professionals. Externament , les expectatives d’altres familiars i les d’altres metges. Les experiències dels metges de l’estudi mostren aquests quatre conjunts d’expectatives i demostren com els metges han de lluitar per interpretar aquests rols, sense el benefici d’un «manual de regles complet».

En un estudi de cas, Fromme i col·legues⁶ van analitzar les seves experiències personals amb estar involucrats en la cura d’un ésser estimat. La seva descripció de la tensió dinàmica entre els rols personals i professionals quan un metge i membre de la família s’implica en la cura d’altre membre de la família va ser fonamental per a aquest estudi. En aquest estudi es recomana que els metges es pregunten: «Puc estar involucrat en aquest requeriment sense una titulació mèdica?» Quan la resposta es no, els metges haurien d’estar més atents als riscos relacionats amb la seva intervenció mèdica en l’atenció d’un ésser estimat.

Krall⁹ va explorar aquests problemes i va reforçar els consells de La Puma¹⁰, sobre consideracions que els metges haurien de plantejar-se abans de realitzar una consulta amb la família o els amics:

– L’adequació de la formació mèdica per satisfer les necessitats d’un familiar;

– La voluntat d’examinar la història íntima d’un familiar, realitzar un examen físic complet i, si cal, transmetre males notícies;

– La capacitat de valorar objectivament signes i símptomes;

– La capacitat pròpia d’anticipar i negociar conflictes familiars.

Si els membres de la família rebran atenció mèdica d’alta qualitat per part d’un metge familiar o si els agradaria veure algú més, probablement depèn del judici del metge, de la urgència mèdica del cas i de la disponibilitat de col·legues mèdics⁹.

Disponibilitat? per a atendre totes les necessitats?. Més endavant en tornarem. La majoria de recomanacions semblen pensades per a un problema o requeriment concret.

Vull fer menció en aquest punt a l’entrada del grup de bioètica de la SoVamFiC, en relació a cures pal·liatives, i on el títol ho diu tot: El repte del doble paper metge-familiar ¿impossible, difícil o un acte d’amor?

4-MARC TEÒRIC

«I no saber en ocasions si estàs exercint de fill o de metge«

L’estudi de Giroldi⁴ proporciona un marc teòric per mill»orar la comprensió dels complexos processos implicats quan els metges decideixen com respondre a familiars i amics (nopacients) que sol·liciten assessorament i atenció mèdica. És un estudi amb 7 grups focals (5 de metges juniors i 2 de seniors) amb total de 49 participants, tots MF. El factor primer i central és l’orientació cap a la situació, amb 3 qüestions clau: qui és la persona, què em pregunten, i on estic . Després consideren altres 5 factors addicionals: la naturalesa de la relació amb el nopacient, quantitat de confiança en els teus coneixements i habilitats, risc o por d’equivocar-se tenint en compte les conseqüències, importància del balanç treball-vida privada, i l’impacte potencial d’interferir en la relació del nopacient amb el seu propi metge. Dintre de cada factor s’anomenen algunes consideracions que podrien dur a distinta decisió: estar d’acord amb el requeriment, declinar o que podria anar en qualsevol sentit.

Els metges sèniors tenien més confiança en tractar preguntes mèdiques de la família o amics; mitjançant experiències positives i negatives, havien après a gestionar aquests dilemes al llarg del temps. Els metges joves van trobar més difícil aquest procés i van ser més prudents a l’hora d’evitar les possibles conseqüències i les molèsties⁴.

«Ton pare esta nit s’ha alçat vàries vegades, no m’ha deixat dormir, i hui està com més fluix i despistat, i jo estic plena de dolors, el mareig que no se’n va, les suades,…..(múltiples queixes des de fa anys les mateixes, i de vegades alguna nova).». Li ho conte a algun germà/na.: «doncs a mi també m’ho diu». Aleshores, a mi m’ho diuen perquè soc fill o perquè soc metge?

S’hauria de contextualitzar la discussió sobre aquests temes mitjançant una comprensió de les vies habituals d’atenció⁴ .És probable que els metges no donen més consells mèdics a les seves famílies que els no metges. Els membres de la família tenen un paper vital en la ruta de sol·licitud d’ajuda i proporcionen assessorament mèdic i sanitari regularment.

D’acord amb la ruta o via de referència per a l’atenció mèdica, rutinàriament es demana l’atenció informal de la família per aprovar la decisió de sol·licitar l’atenció sanitària formal^4,12. Si el membre de la família o el seu amic és un metge, el fet de demanar assessorament a aquesta persona en un entorn informal seria una part del camí normatiu de l’atenció. Si es considera aquest context més ampli de la sociologia de l’accés a la salut, queda clar que qualsevol aplicació simplista de les directrius actuals per no donar assessorament o tractament als familiars no és factible. Aquest és un espai complex i els metges necessiten formació i experiència per negociar aquests problemes de manera segura ⁴.

5–CODIS ÈTICS. MASSA SIMPLES? POSSIBLES AJUDES

La complexitat observada que comporta enfrontar-se amb la sol·licitud de familiars i amics pot justificar una acurada reconsideració de les directrius actuals sobre aquest tema⁴. En el mateix sentit, Chen⁵ diu que els resultats de l’estudi posen en dubte la utilitat de preceptes ètics respectats pel temps que ofereixen poca assistència als metges davant dels dilemes del món real. Certament, en una professió que posa l’accent en l’objectivitat i la investigació, la malaltia d’un membre de la família engendra una implicació emocional que pot pertorbar el pensament crític i el bon juí. Al mateix temps, una implicació personal profunda en el benestar del pacient pot motivar un grau d’atenció als detalls i al pensament humanista que, d’altra manera, poden faltar, lamentablement. Aquest compromís total amb el benestar del pacient ha estat menystingut en la formulació de directrius ètiques, mentre que s’ha suposat un sobre-crèdit al supòsit que aquesta atenció personalitzada la proporcionaria el sistema assistencial⁵.

Evidentment, al nostre sistema, per a molts problemes, sobretot aguts, sí que sol respondre bé, però, amb les persones com mos pares? Ja sabem que no.

El que cal és un codi ètic vàlid, que reconega honestament els defectes de la nostra pràctica actual de la medicina i no parle de forma absoluta, sinó que ofereixca orientacions per a decisions difícils. Els metges sempre seran membres de la família, i no s’ha de descartar el valor dels seus afectes emocionals amb els familiars. Fins que el sistema assistencial no puga assegurar una assistència de qualitat més segura supervisada per un «defensor del pacient confiable», els metges i educadors haurien de conèixer les expectatives conflictives, les condicions d’atenció subòptimes i els dilemes consegüents a què s’enfronten els metges-membres familiars⁵.

ALGUNES PROPOSTES D’AJUDES

Chen⁵ proposa que les solucions als conflictes de rol impliquen innovacions tant a nivell personal com sistèmic. Per exemple, els membres de la família metges i familiars poden beneficiar-se preguntant-se, potser amb l’ajut d’un company de confiança, una sèrie de preguntes destinades a aclarir les seves expectatives i conflictes de rol. A un nivell més ampli, els sistemes d’atenció sanitària podrien considerar la possibilitat de proporcionar als metges un mediador (ombudsman) per atendre les seves preocupacions sobre l’atenció dels membres de la família. Els fòrums professionals, com els grups Balint, també podrien ajudar .

Giroldi⁴ proposa que la implementació de debats de grups facilitats sobre temes ètics com aquests possiblement proporcionaria possibles oportunitats d’ensenyament als metges més joves. Pot ajudar a augmentar la seva confiança a l’hora d’afrontar aquests problemes ja que formulen les seves pròpies estratègies personals en matèria d’assessorament i tractament de la família i els amics.

Èticament, podem tractar, o negar-nos a tractar, a membres de la família? Una revisió recent¹³, curiosament en una revista d’anestèsia, es planteja com objectius, el respondre a aquestes qüestions, i proporcionar un marc per a guiar-nos en la pressa de decisions d’aquesta àrea. Hi ha poca evidència disponible. Examinen sistemes ètics com l’ètica de la virtut, l’utilitarisme, la deontologia i el principialisme, i com es relacionen amb el tractament dels membres de la família.

Per acabar aquest punt, comentar que una millor comprensió del problema requeriria també explorar les experiències dels nopacients, el quals probablement presentaren narratives diferents⁴ .

6. SISTEMA SANITARI i FAMÍLIA

Dur-lo o no a l’Hospital? És una decisió de les més difícils, saps que si no el dus podria ser alguna cosa greu, però si el dus també podria ser lleu i va a passar-ho mal i potser empitjorar. A més a més, és difícil ser objectiu, perquè si pots, sembla que et toca dur-lo a tu, al menys si creus que van a ficar-lo en observació durant hores. I estar moltes hores allí, en el millor dels casos. I barallar-me/ficar-me pesat per a que em deixen estar amb mon pare en observació de l’Hospital.

Ja sabem que l’atenció al tipus de malalts com mos pares deixa prou que desitjar. Portem anys sentint allò de l’orientació del sistema a la cronicitat, i ara a la fragilitat, i que és necessària per això una Atenció Primària (AP) forta i més recursos socials, o millor, serveis sociosanitaris, i que en Hospital (i consultes d’especialitzada) es tinga en compte aquests tipus de pacients, o millor, una atenció integrada. Algunes passes es van fent, però en aquest moments, si no fórem 6 germans, tots amb treball, mos pares estarien igual que molts del pacients nostres quan no tenen un recolzament social com cal, amb una atenció a les seues necessitats «de pena», i amb derivacions freqüents a Hospital, d’on moltes vegades ixen pitjor que han entrat.

Ja hem comentat que el rol metge-familiar depèn entre altres coses de la disponibilitat del sistema per atendre les necessitats i també de les expectatives familiars. Potser per això no he pogut o sabut separar aquests 2 punts. En parlar del sistema, em centraré bàsicament en aspectes mèdics i com influeixen en el tindre que fer de metge de mos pares o no., Això no vol dir que no considere important la resta de membres de l’equip (per ex, imprescindible ràtio d’almenys 1 Infermera per MF), les activitats comunitàries o els serveis socials. De fet, són crucials per a l’atenció a aquests tipus de pacients, idealment amb serveis integrats. Evidentment, és impossible abordar tots els aspectes del sistema i de la família, Així, doncs, faré un poc de picoteig d’alguns aspectes, com ara, la longitudinalitat, accessibilitat, evolució del problemes i l’atenció, decisions compartides, el rol de metge acompanyant, Hospital-especialitzada ambulatòria, i explicació-comunicació als pares i germans

LONGITUDINALITAT: Ja he comentat que ha hagut varis canvis del MF. A l’actual encara no la conec. Amb poc de temps per pacient,….Ja sabem que conèixer un pacient i les seves circumstàncies costa, de vegades anys. Jo me’ls conec des que vaig néixer. També ha canviat infermeria. Beneïda-Maleïda (quan falta) longitudinalitat.

ACCESIBILITAT: Habitualment cita per a prou dies. El dur-los a la consulta es difícil (un per a portar, amb cotxe, un per a quedar-se amb l’altre), Arribes i potser titular no està, o no el coneix, i té poc de temps. Encara no són «domiciliaris estrictes» i si es fa avís és per algun problema concret, …Jo estic totalment (quasi) accessible: per tfn (-Ring, que el pare……), o de visita (-Hola, com aneu? Ton pare ,……, i jo, ……. ).

EVOLUCIÓ DELS PROBLEMES I DE L‘ATENCIÓ

-1. Ring: que el pare no respon, i no es manté dret, TA bé ,No febre. Estuporós. A l’Hospital: Tª 37,1, Sat. 02 un poc baixa, AngioTAc per descartar TEP. És una pneumònia. 4 dies ingressat. -2. Igual que l’altra vegada, pero sols obnubilat, 37,3º. A l’Hospital. No ix res, millora al baixar la febre. Antibiòtic (Atb) i a casa (després d’unes 7-8 hores mínim). -3. Igual, 37,5, Paracetamol- nolotil i Atb. A l’endemà bé. -4, 5, 6, …Vàries vegades més: Obnubilat, 37,2 o 37,3. Paracetamol i a esperar. En unes hores o com a molt a l’endemà ha tornat a l’estat basal. -Últim: paregut però sense febre. Esperar, a l’endemà se li ha passat.

Com veieu en aquest quadre, és la fragilitat personificada. Si jo no fora el fill, tots aquests episodis hagueren segut avisos (ho han segut per a mi, de vegades sols telefònic), i molts hagueren acabat a l’Hospital. La decisió de a partir del 3r no dur-lo a l’Hospital va ser difícil, i a partir del 4rt de no donar Atb també. Vaig intentar allò de la decisió compartida amb germans i pares: -tu eres el metge. Això si, quan decidisc, ho recolzen, i també donen la seua opinió en ocasions. Si l’atenció en Hospitals a pacients així fóra distinta, tal vegada la decisió de portar-lo o no haguera segut distinta.

DECISIONS COMPARTIDES

A la consulta o a un domicili, després d’explicar distintes opcions, moltes vegades, la resposta és: -El que vostè diga. Ho intentes de nou: -Açò no es blanc o negre, li he explicat les opcions perquè fem una decisió entre tots. Resposta:-Vostè és el metge. Què faria si fora sa mare?

En casa: -El que tu digues fill (o germà).

En consulta d’altre metge quan vas com acompanyant, a sovint també volen que decidisques tu.

EL ROL DE METGE ACOMPANYANT

Aquest rol també és complicat. Quan tu com a fill i metge intentes dir la teua, alguns companys estan molt receptius, però a d’altres sembla que els moleste. Com descriu Chandra¹⁴, açò pot ser un avantatge: a sovint entén millor la situació clínica, la seua severitat i les opcions de tractament, poden ajudar en l’educació del pacient i altres familiars. Però també pot ser una barrera: el metge familiar hauria de deixar l’stress i conflictes emocionals que interfereixen en una atenció racional; la necessitat de control pot dur al metge familiar a travessar límits i afectar decisions clíniques per redireccionar l’atenció, el qual pot causar augment de l’ansietat entre l’equip clínic. Al mateix temps la família pot tindre expectatives irreals amb el metge familiar, cridant-li per a dirigir-se a l’equip clínic. Concomitant, l’equip clínic pot tenir expectatives no realistes, per ex. que done les males notícies o oferir suport a la resta de la família, tot i que la seva objectivitat pot veure’s compromesa.

Per clarificar i evitar problemes,: es recomana establir regles. El primer pas, discutir els rols de les diferents parts tan prompte com es puga,, definint per ex, accés a història, com serà la comunicació i quin rol voldria tindre en la direcció de l’atenció del pacient¹⁴.

HOSPITAL (Beneït -Maleït Hospital)– ESPECIALITZADA AMBULATÒRIA

«Que difícil que va ser navegar pel sistema mèdic des de la perspectiva oposada», «Defèn al teu ser volgut», «No deixes sol al teu ser volgut a l’Hospital». són algunes afirmacions de metges en cuidar als seus pares¹⁵.

-Dolor toràcic atípic (fa 6 anys). Anamnesi per 4 metges distints (R1 ó 2 de portes, MF d’observació, Cardio de guàrdia que l’ingressa i Cardio de planta), sense contar-me a mi. A cadascú li contà coses distintes. He de dir que vaig felicitar a una per la seua anamnesi. És important no fer sols preguntes dirigides. Com diu Borrell, «qui preguntà obté respostes, qui deixa parlar obté històries». I més amb persones majors, amb cert deteriorament cognitiu , amb hipoacúsia i més desorientat que de costum per estar allí. I damunt, cal barallar-se per a que et deixen estar amb ton pare en observació. És inhumà. I deixaré córrer allò del menjar o les medicacions en observació. Això si, una vegada ingressat, el que calga, coronariografia, stent,,….

Altra situació és quan s‘està amb processos diagnòstics i/o tractaments de forma ambulatòria, amb múltiples visites i proves. Al quadre següent un resum de visites a especialitzada d’uns mesos Per a cada visita: a veure qui el pot dur, qui es queda amb l’altre, permisos, després explicació als demés de com ha anat, instruccions, visites properes,…… Veient ara el quadre, com m’alegre de tindre una família llarga. I quan eixes, moltes vegades cal anar a distints llocs per a cites o proves successives. De vegades, en la consulta no som conscients de les dificultats que comporta per als familiars.. No sé perquè s’extranye’m-sorprenga’m-disguste’m quan un pacient-familiar no sap on o quan ha d’anar a una visita o prova, o quan se li passa, o no s’entera.

Mascletà de visites a especialitzada. Resum de centenars de whatsapps de Febrer a Juny d’enguany. Programa de festes: -5-2, 11:50, Derma, Clínic. pare. Germà 1 -20-2. ulls, pare,clínic, 9h. Ixc de guàrdia. el duré jo. -20-2, derma-cirurgia, 16h, clínic, germà 2 -26-2 ,análisi pare, 8h, al poble. Té que portar 2 mostres d’orina. Pots en bossa verda. Germà 3. -28-2, ulls, mare Padre Porta, 9,18. Germana. La canvien a 22-2, 8:55. -13-3, pare, clínic, ECO. Germà 1 -22-3, Derma, 9,45, resultats de la biòpsia. Germà 3 -26-3, pare, M.Interna, Clínic, 11,10. Germana -27-3,mare, ulls, clínic, 10:00. Jo. -9-4, anàlisis pare, 8:15, poble. Vàries mostres de caca i orina. Germà 4 -15-4, pare, clínic, M. Interna, 11:30. Jo -3-5, pare, derma clínic, 9:45* -13-5,pare, M. Interna. Germà 1 ** -22-5: pare,colonoscòpia, clínic, 11,30. Cuidadora i jo. -10-6, mare,dentista, poble, 19,30. Germà 1 -11-6, pare, M.Interna, 12h. Jo -19-6, mare, dentista,, poble, 11:30. Germà 1, i vàries visites més- *Hola, el divendres dia 3 tenia Derma i se’ns ha passat a tots. ** una vega allí hem pujat a Derma i l’ha visitat.

I que dir de les consultes successives (semestrals o anuals) de seguiment d’atenció especialitzada. Aporten ben poc al pacient perquè es vist amb una freqüència i en uns moments que no necessita, i quan de veres aportaria valor, com és en l’agudització, acaba en la urgència hospitalària i en l’ingrés urgent. L’hospital d’aguts no està preparat per al seguiment de la cronicitat-fragilitat.

Algunes recomanacions a correcuita per a Hospital-especialitzada en general:

-Tenir en compte la fragilitat a l’hora d’atendre. Evitar visites per múltiples especialitats. Molt important també la longitudinalitat en especialitzada. La Dermatòloga fa uns 20 anys que porta a mon pare, i el veu sempre ella, i dóna gust.

–Anamnesi amb molta cura, escolta activa, tenir en compte el que ha ficat el seu metge de família al remetre’l. I la informació que hi ha d’AP.

-Deixar acompanyant en observació, almenys en pacients fràgils.

-Facilitar-Unificar dia per a proves-visites en atenció ambulatòria. Gestor/a de cites?

–Circuit ràpid, clar i fàcil per a segones visites davant aguditzacions.

-Personalment, proposaria habilitar un circuit alternatiu a urgències tradicionals. Una espècie de UDH (Unitat De Domicili a Hospital). Sí, sí, el contrari que la UHD. Es a dir, el pacient és del seu MF, i per exemple, davant quadres on el pacient podria quedar-se en domicili però seria convenient per ex una Rx torax, o un hemograma-BQ bàsica amb filtrat e ions, etc., el MF ho demana i es remet a la UDH. Mentre es fan, si no hi ha gravetat, sala confortable amb familiar (o inclús tornar a domicili ja). Evidentment, algun metge en eixa unitat mira els resultats (i si es vol, que valore primer al pacient), i si no hi ha motiu d’ingrés es remeten al MF, i el pacient a casa. S’estalviarien moltes hores d’urgències-observació, desorientacions, eixir pitjor que ha entrat,…etc.

Ciència-ficció? Quan ja havia acabat aquesta entrada, ha caigut a les meues mans un estudi d’O‘Donnell¹⁶ ,que acaba de sortir, explicant el co-disseny per part de pacients i professionals de vies per atendre a malalts fràgils en un servei d’urgències. Van identificar cinc àrees prioritàries per a iniciatives de millora de la qualitat: col·laboració entre el continuum assistencial integrat, cura de la continència, millorar mobilitat, accés a aliments i hidratació, i millorar la informació del pacient. En relació al primer es va identificar de manera constant la col·laboració entre serveis com a factor crític per a la millora dels processos d’atenció i atenció sanitària integrada. S’advoca pel desenvolupament de vies de derivació directa per als metges d’AP cap a un lloc d’hospital de dia d’accés a una assistència ràpida. A més, els participants van parlar de la necessitat de connectar el serveis a través de vies del pacient des de la comunitat al context agut i de tornada a la comunitat. L’aproximació del co-disseny per a la millora de la qualitat s’enfoca cap a resultats centrats en els pacients, com dignitat, identitat, comunicació respectuosa així com la independència , com a factors clau per a la implementació.

EXPLICACIÓ ALS PARES I GERMANS

Davant qualsevol problema mèdic (o no), després de l’atenció, cal fer l’explicació al pares i germans de que és o ha segut i que es pot fer per millorar o evitar altra vegada.

Sols un exemple de l’última visita a Urgències d’Hospital (des de 10 nit de Diumenge fins 5 matinada Dilluns). Whatsapps a germans. La veritat que eina molt útil.

– Xavier: Com supose que ja sabeu, ahir per la nit anàrem XXX i jo al Clínic perquè la hèrnia esquerra no entrava i li feia mal. Això es diu hèrnia incarcerada. I cal reduir-la ( entrar-la), perquè pot evolucionar a hèrnia estrangulada, que és una urgència vital, que cal operar, perquè pot produir obstrucció intestinal i/o isquèmia intestinal (falta de sang, com un infart intestinal). Els va costar reduir-la, li tingueren que ficar medicació forta per relaxar-lo i atontar-lo, i al remat entrà, amb prou dolor. Hui ha fet 2 vegades líquid, i té calentura, unes dècimes. Està fluix per tot, encarà que no li ha afectat el cap tant com altres vegades. La calentura i la diarrea potser perquè intestí s’inflamara un poc. Ja veurem. Cal estar pendent. També , com va bosar pel dolor, potser passara algo a vies respiratòries, espere que no. A les 3 tenia 37,5, i XX (cuidadora) li ha donat paracetamol. Sobre les 7 tenia 37,3 i li ha donat un Nolotil. Encara tenia fa un poc 37,2. Està tot apuntat a l’ agenda, temperatures, hora i medicament. Intentem apuntar’ho tots. –Xavier: Per evitar que torne a passar, cal ficar-li braguero pel matí, assegurant-se que les hèrnies estiguen dins, i millor gitat. I igual si es lleva per qualsevol motiu. I millor ficar-lo per baix del bolquer pe a que puga fer de ventre amb ell ficat. És quan més perill té per augment de la pressió en la panxa. I si se’l lleva, després ficar-li’l com he dit. –Xavier: Ara 36’3,està més espavilat. – Germà: OK –Germana: Val – Xavier: Altra cosa que se m’havia oblidat, quan el pare està així que no es té quasi de peu i apenes camina, és molt difícil manejar-lo uno soles, i més si ha cagat tot el llit, O portar-lo al servei. Crec que tots hem d’estar més pendents. Li he dit a XX) que si en algun moment no pot sola, que demane ajuda. – Germà : Ja està el pare gitat. Esta mes espavilat, però encara està molt fluix de cames, l’hem dut a l’habitació amb el carro de la mare, XX i jo. Ara ja pot sopar XX. Bona nit

Per acabar, altre aspecte amb el que lidiar: com es veia al quadre de les múltiples visites, la majoria de visites eren per a mon pare, té més «malalties amb pedigrí» que fan que tinga (millor, tenia) visites a varis especialistes, el que comporta una espècie de cels,

Encara se’m quedes moltes coses al tinter, però crec que per aquesta entrada, ja va bé.

CONCLUSIONS PERSONALS-RESUM

-Cuidadores es guanyen el cel. Com a equip cal cuidar-les.

-Rols família-metge difícil. D’acord en intentar no fer de metge amb la família, però difícil, per no dir impossible, en circumstàncies quan el sistema no atén les necessitats.

-El marc conceptual m’ha ajudat a entendre millor el problema.

-Codis deontològics serveixen per a poc. Cal millorar-los.

-Cal investigar més aquest tema i també la perspectiva dels familiars que són atesos, de vegades sense donar-los opció, com per exemple amb els fills.

– A veure si d’una vegada els polítics fan el que cal fer per poder atendre com cal a pacients crònics-fràgils: serveis sociosanitaris integrats amb recursos suficients i AP forta com eix del sistema.

-Ara, quan algun familiar o amic em conta/pregunta per algun aspecte mèdic, el primer que pense, és que si no fora metge, igual m’ho estava contant també. Intente delimitar si sols vol algun tipus d’orientació, cosa freqüent, i en eixe cas li la intente donar. Si ja sembla una consulta, em plantege si puc, i si vull, i en quines condicions podria. Sinó, intente orientar respecte on té que anar, explicant-li que considere que és el millor. Hem d’aprendre a dir-ho correctament. Cada persona és distinta i pot entendre o no la nostra postura. Hi haurà gent que el seu primer sentiment siga sentir-se refusada, caldrà explicar-li que la nostra decisió és per alguna raó-

-Amb mos pares, vull, i normalment puc, i després de fer aquesta entrada, ho faig amb més tranquil·litat, tant quan faig de metge, com quan faig d’acompanyant.

BIBLIOGRAFIA

1. Andrea Codoñer Muñoz. Cuidemos al cuidador. Blog Grup d‘atenció al major SoVaMFiC, 2-12-2018. https://atencionalmayor.wordpress.com/2018/12/02/cuidemos-al-cuidador/

2. General Medical Council. Good Medical Practice 2013 Web site. https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/good-medical-practice. Accés 30 Oct, 2019 ,

3.American Medical Association. The AMA Code of Medical Ethics’ Opinion on Physicians Treating Family Members: Opinion 8.19 – Self-treatment or Treatment of Immediate Family Members. https://journalofethics.ama-assn.org/article/ama-code-medical-ethics-opinion-physicians-treating-family-members/2012-05 . Published May 2012. Accés 30 Oct, 2019

4. Giroldi E, Freeth R, Hanssen M, Muris JWM, Kay M, Cals JWL. Family Physicians Managing Medical Requests From Family and Friends. Ann Fam Med 2018;16:45-51.

5. Chen FM, Feudtner C, Rhodes LA, Green LA. Role conflicts of physicians and their family members: rules but no rulebook. West J Med 2001; 175(4): 236-239.

6. Fromme EK, Farber NJ, Babbott SF, Pickett ME, Beasley BW. What do you do when your loved one is ill? The line between physician and family member. Ann Intern Med 2008; 149(11): 825-831.

7. Scarff JR, Lippmann S. When physicians intervene in their relatives’ health care. HEC Forum 2012; 24(2): 127-137. **

8. Murad MA, Barabie SMA, Tawfiq R, Rashad BKM, Sagga AK, Sagga BK. Self-treatment and treatment of close relatives: Prevalence, perceptions and attitudes among primary health care physicians. Biomed Res 2019; 30 (4): 660-70.

9. Krall EJ. Doctors who doctor self, family, and colleagues. WMJ 2008; 107(6): 279-284.

10. La Puma J, Stocking CB, La Voie D, Darling CA. When physicians treat members of their own families. Practices in a community hospital. N Engl J Med 1991; 325(18): 1290-1294.

11. Jesús Garcia Ruiz-Rozas. El reto del doble papel: médico-familiar ¿imposible, difícil o un acto de amor? Blor del Grup de Bioética SoVaMFiC. 9-5-2014.http://grupbioeticasovamfic.blogspot.com/2014/05/el-reto-del-doble-papel-medico-familiar.html

12. Chrisman NJ. The health seeking process: an approach to the natural history of illness. Cult Med Psychiatry. 1977; 1(4): 351-377. **

13. Hutchison C, McConnell PC. The ethics of treating family members. Curr Opin Anaesthesiol 2019; 32 (2): 169-73. **

14. Chandra A,Bhar P, Word KT. When physician family members are involved in patients’ care. Serie «Curbside Consultation» AFP 2016; 93 (5): 389-391. https://www.aafp.org/afp/2016/0301/p388.html

15. «Cuando los médicos se convierten en cuidadores«. Cuatro médicos comparten lo más sorprendente y difícil de cuidar a sus padres. Por: Michelle Crouch, AARP, 24 de mayo de 2019. https://www.aarp.org/espanol/recursos-para-el-cuidado/prestar-cuidado/info-2019/medicos-cuidan-de-sus-padres-enfermos.html

16. O’Donnell D, Ní Shé É, McCarthy M, Thornton S, Doran T, Smith F, et al. Enabling public, patient and practitioner involvement in co-designing frailty pathways in the acute care setting. BMC Health Serv Res 2019; 19: 797. https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-019-4626-8

** sols RESUM

SARCOPENIA

Autora: Helena Riera Iñiguez

El concepto de sarcopenia está en estrecha relación con la fragilidad; implica pérdida de masa y potencia muscular y ocurre en el transcurso del envejecimiento;

Fue Irvin Rosenberg, en 1988, quien sugirió el término sarcopenia, derivado del griego sarx (carne) y penia (pérdida) ¹.

La sarcopenia tiene como consecuencia una merma en la independencia funcional del anciano, condicionando un aumento en el riesgo de caídas, con el consiguiente riesgo de fractura asociada.

PREVALENCIA:

La sarcopenia, entendida como pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con el envejecimiento, es un componente clave de la fragilidad.

En los varones el proceso  de pérdida de masa muscular es más progresivo, mientras que las mujeres presentan un brusco descenso, coincidiendo con la menopausia².

En relación a la fragilidad, se ha descrito que la diabetes mellitus (DM) está asociada a una aparición temprana de fragilidad^2. Por otra parte Shlipak³, en un estudio multicéntrico en pacientes con insuficiencia renal crónica  mayores de 65 años, encontró una prevalencia de fragilidad del 15% (en comparación con controles sanos, donde la prevalencia era del 6%).

FISIOPATOLOGIA:

Con el envejecimiento ocurre una pérdida de masa y potencia muscular, que puede suponer hasta un 15% por década a partir de los 70 años, y un 3% anual.

Entre 5 y 13% de las personas de entre 60 y 70 años de edad y de 11 a 50% de las personas de 80 o más años tienen sarcopenia.

A esta pérdida de masa y potencia muscular contribuyen diferentes factores:

-ingesta calórica menor, motivada por déficits sensoriales y gustativos, menor capacidad para comer de manera independiente, trastornos del tránsito intestinal como diarrea crónica o estreñimiento (con mayor frecuencia),

-déficit en la absorción de determinados nutrientes

-disminución de hormonas como testosterona, hormona del crecimiento o estrógenos,

-infiltración grasa en el músculo,

-resistencia a insulina,

-reducción de la actividad física: la pérdida de masa muscular se puede acelerar por el sedentarimo, la inmovilidad o tras un período de hospitalización.

La fisiopatología de la sarcopenia se basa, básicamente, en tres procesos⁴:

1. Denervación de unidades motoras (pérdida de motoneuronas alfa de la médula).

2. Conversión de fibras musculares rápidas en lentas.

3. Depósito de lípidos en el tejido muscular.

DIAGNÓSTICO

Según el Grupo de Trabajo del Consenso Europeo sobre sarcopenia en personas mayores (2010), el diagnóstico de sarcopenia se basa en tres criterios:

• Baja masa muscular

• Baja fuerza muscular

• Baja funcionalidad (rendimiento físico)

Se aplica para el diagnóstico el criterio 1 + (criterio 2 y/o criterio 3).

Para estandarizar la masa muscular se utilizan: el índice de masa muscular (IMM): cantidad de masa muscular en relación con la estatura y el índice de masa esquelética (IME).

La cuantificación de la masa muscular total es compleja. Existen diversas técnicas que lo posibilitan, como la resonancia magnética, el TAC, la impedanciometría, la determinación de la excreción urinaria de creatinina y la antropometría.

La inpedanciometría es fácil de realizar en cualquier lugar y a un coste asequible.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS:

La sarcopenia conlleva una disminución de la capacidad funcional que conduce a la aparición de diversos síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas) y a un incremento de la discapacidad en el anciano,

La menor cantidad de masa muscular supone una disminución en la capacidad aeróbica, lo que facilita que la fatiga aparezca más precozmente y a la vez disminuye la resistencia física⁶.

La sarcopenia desempeña un papel clave en el desarrollo de la fragilidad, lo que se asocia a mayor morbimortalidad.

ABORDAJE:

El tratamiento está encaminado a incrementar la masa y fuerza muscular mediante un mejor aporte calórico-proteico y un programa de ejercicios.

El entrenamiento físico mediante ejercicios de resistencia es la medida terapéutica más eficaz para la prevención, ya que produce una mejora de la masa, fuerza y resistencia muscular.

En cuanto a la nutrición, la administración de suplementos de nutrientes como la leucina (aminoácido), parece tener un efecto antianorexígeno, estimulando el anabolismo proteico.

En caso de que exista déficit de vitamina D, debe valorarse la necesidad de dar suplementos, dada su implicación en el desarrollo de sarcopenia.

La intervención primaria tiene como objetivo prevenir la sarcopenia, lo que conduciria a una mejora en la calidad de vida, favoreciendo la autonomía de la persona, mejorando su expectativa de vida y acortando la etapa de morbilidad asociada al envejecimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Morley JE. Aspects of the medical history unique to older persons. Jama. 1993;269:675, 7-8.    
2. Navarrete-Reyes AP, Avila-Funes JA. [Diabetes mellitus and the syndrome of frailty in the elderly]. Rev Invest Clin. 2010;62:327-32
3. Rockwood K, Howlett SE, MacKnight C, Beattie BL, Bergman H, Hébert R, et al. Prevalence, attributes, and outcomes of fitness and frailty in community-dwelling older adults: report from the Canadian study of health and aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:1310-7. 
4. Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention, and assessment. Osteoporos Int. 2010;21:543-59.
5. Massanés Torán et al. ¿Qué es la sarcopenia? Seminarios de la Fundación Española de Reumatología.  E Vol. 11. Núm. 1.Páginas 14-23 (Enero – Marzo 2010)
6. R. Roubenoff. Sarcopenia: A major modifiable cause of frailty in the elderly. J Nutr Health Aging, 4 (2000), pp. 140-142
7. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.54 no.5 Ciudad de México sep./oct. 2011

Las caídas en las personas mayores

Cuando reflexionamos acerca de las caídas de los pacientes ancianos se nos viene a la mente una gran variedad de situaciones: desde el paciente que va a diario al campo y se tropieza con los caballones, hasta el que le cuesta caminar con su andador y cada dos por tres está en el suelo.  Las variables son múltiples, nuestro conocimiento del paciente depende de casos y del tiempo, siempre limitado.  Esta entrada pretende ser una introducción de cómo abordar las caídas desde Atención Primaria.

 ¿Qué importancia tienen las caídas en el paciente anciano?

Aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años, que viven en la comunidad, se caen al menos una vez al año.  De entre aquellos que ya han presentado una primera caída, la mitad tienen caídas recurrentes y el 50% se vuelve a caer en el mismo año. (1).  El 50% de los que han sufrido una fractura por una caída no recuperan el nivel funcional previo (2). La caída no sólo afecta a quien la padece: todo el entorno del paciente puede verse alterado, ya sea porque necesita ayuda por tener una fractura, por precisar un cambio de domicilio o simplemente la limitación del paciente que tiene miedo a volver a caerse.  Las  consecuencias de una caída pueden ser físicas, psicológicas, sociales y económicas (3).  Entre las consecuencias médicas destaca el síndrome de temor a caerse, que puede suponer el inicio de la discapacidad en el anciano (4).

¿Qué factores influyen en una caída?

Los factores de riesgo pueden clasificarse en biológicos, socioeconómicos, comportamentales y ambientales (5) (6):

• Biológicos: edad, sexo, patología crónica, alteraciones propias del envejecimiento, alteraciones oculares, la sarcopenia, alteraciones vestibulares…
• Socioeconómicos: nivel económico, estudios entre otros.
• Comportamentales: consumo de alcohol, sedentarismo, uso o no de andador o bastón…
• Ambientales: barreras arquitectónicas, suelo resbaladizo, condiciones del hogar

Los factores de riesgo también pueden clasificarse en factores intrínsecos (factores individuales), extrínsecos (riesgos medioambientales) y factores circunstanciales (relacionados con la actividad que se está realizando) (7).

Las caídas en los ancianos con buen estado de salud y que envejecen con éxito son mucho más violentas en comparación con las sufridas por los ancianos frágiles  (8).  Además en ancianos vigorosos los factores ambientales son los que fundamentalmente determinan el riesgo de caída, mientras que en el anciano frágil prevalecen los intrínsecos (8).

¿Cómo evaluar a un paciente con caídas? ¿Qué hacer después?

Ningún instrumento ha sido identificado como preciso y factible para identificar adultos mayores con mayor riesgo de caídas (9).

El Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor de 2014 (2) indica realizar la valoración del riesgo de caídas tras haber realizado el cribado de fragilidad, preguntando al paciente lo siguiente:

1. ¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
2. ¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
3. ¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (positiva si la prueba de ejecución utilizada para el cribado de fragilidad resulta alterada)

Una única respuesta positiva clasifica al paciente como de alto riesgo de caídas, y conllevaría realizar una intervención preventiva.

Hay varias escalas que pueden orientar acerca del riesgo de caída como por ejemplo The Hendrich II Fall Risc Model (escala de riesgo de caídas), la escala de Tinetti o el test de “levántate y anda” cronometrado (Timed Up and Go Test) entre otras.  Entre el test de Tinetti y el Timed Up and Go Test existe buena correlación, siendo este último más rápido de realizar  (10).  El test Timed Up and Go tiene una capacidad limitada para predecir caídas en personas de la tercera edad que viven en la comunidad, y no debe utilizarse de forma aislada para identificar a las personas con alto riesgo de caídas (11).

El Documento de consenso de prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor (2) indica que en el paciente con alto riesgo de caídas se debe realizar tres actuaciones: un programa de actividad física de componentes múltiples, una revisión de la medicación y una revisión de riesgos del hogar.

Hay estudios que concluyen que las intervenciones multifactoriales no son efectivas para disminuir las caídas (12) (13).  La última actualización de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) indica que aunque la evidencia no respalde la realización rutinaria de una evaluación de riesgos multifactorial, puede haber razones para proporcionar este servicio a ciertos pacientes.  Además recomienda intervenciones con ejercicio para prevenir caídas en adultos de 65 años o más que viven en la comunidad y que tienen un mayor riesgo de caídas (9).

¿De qué tipo de ejercicio estamos hablando? La guía de 2008 de US Department of Health and Human Services guidelines recomienda a los adultos mayores 150 minutos de actividad física aeróbica  de intensidad moderada o 75 minutos por semana de actividad intensa, así como actividades de fortalecimiento muscular dos veces por semana.  En los adultos mayores con riesgo de caídas debido a una caída reciente o dificultad para caminar recomienda realizar entrenamiento de equilibrio tres días o más por semana (14).  En el Documento de consenso de prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor indican ejercicio que trabaje resistencia aeróbica, flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular.  Además se incluye un anexo de recomendaciones para un programa de actividad física multicomponente (2).

Respecto los factores ambientales, una visita al domicilio nos puede informar de los riesgos potenciales de caídas (cables, mascotas, alfombras, zapatillas…).

Cuestiones a tener en cuenta en la consulta

Debemos preguntar a los pacientes en la consulta acerca de las caídas.  Muchos pacientes no le dan importancia y no suelen comentarlo si no han tenido ninguna consecuencia. Ante un paciente que se ha caído hemos de valorar si realizamos la valoración global, para posteriormente realizar la intervención multifactorial y la recomendación de realizar ejercicio.  Esto siempre va a depender de la situación del paciente y los recursos que tenemos (uno muy importante es el tiempo), por lo que es fundamental seleccionar muy bien a quién vamos a realizar dicha intervención y en qué momento. El equipo de Atención Primaria es habitualmente quien mejor puede conocer al paciente: sus patologías, su familia, su entorno…

Para una buena intervención es fundamental el poder trabajar en equipo (médico, enfermería, trabajador social etc) con el paciente y junto la familia.  En algunos centros de salud se han implantado programas de ejercicios para adultos mayores que están teniendo muy buena aceptación por parte de la población, aunque su acceso está limitado entre otros motivos por aforo.

Bibliografía

1. Clinical practice guideline: prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society. AGS/BGS. New York : s.n., 2010, Atención Primaria.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Documento de Consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. 2014.
3. Evaluación del riesgo de caídas en las personas mayores: ¿Cómo hacerlo? Terra L, Vitorelli LK, Inácio M, Mendes A, Silva JV, Mónica Ribeiro M. 25, 2014, Gerokomos.
4. Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores. Abizanda P, Gómez-Pavón J, Martín-Lesende I, Baztán JJ. Barcelona : s.n., 2010, Medicina Clínica, Vol. 135, págs. 713-9.
5. Falls and their prevention in elderly people: what does the evidence show? Rubenstein LZ, Josephson KR. 2006, Med. Clin North Am.
6. Global report on falls prevention in older age. (WHO), World Health Organization. Geneva (Switzerland) : s.n., 2007.
7. Villar T, Mesa MP, Esteban A, Sanjoaquín A, Fernández E. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas. Tratado de Geriatría para residentes.
8. Estudio ICARE: Investigación de la caída accidental. Estudio epidemiológico. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeuilh M. [ed.] Lafont C, Allard M, Albarede JL Vellas B. Barcelona : s.n., 1995, págs. 15-28. Trastornos de la postura y riesgos de caída. Del envejecimiento satisfactorio a la pérdida de autonomía..
9. Interventions to Prevent Falls inCommunity-Dwelling Older Adults. US Preentive Services Task Force Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force. 2018, JAMA.
10. Experiencia en la evaluación del riesgo de caídas. Comparación entre el test de Tinetti y el Timed Up and Go. Cristina Roqueta, Elisabet de Jaime, Ramón Miralles, Antón María Cervera. Barcelona : s.n., 2007, Revista Española de Geriatría y Gerontología.
11. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. Barry E, Galvin R, Keogh C, et al. 14, 2014, BMC Geriatr, Vol. 14.
12. ¿Podemos desde atencón primaria prevenir las caídas en las personas mayores? Hernández J, Pérez de las Casas, MO y Madan Pérez MT, Baute Díaz D, Manzaneque Lara C, Domínguez Coello S. Santa Cruz de Tenerife : s.n., 2009, Atención Primaria.
13. Resultados finales de un estudio de intervención multifactorial y comunitario para la prevención de caídas en ancianos. Pujiula Blanch M, Quesada Sabaté M, Avellana Revuelta E, Ramos Blanes R, Cubí Monfort R, Grupo APOC ABS Salt. Girona : s.n., 2009, Atención Primaria.
14. Physical Activity Guidelines for Americans. US Department of Health and Human Services. Washington DC : s.n., 2008.

DEPRESIÓN EN EL ENVEJECIMENTO

La vejez es una de las grandes etapas de la vida. Supone un periodo involutivo en el que se sufre una decadencia biológica y a la vez un receso en la participación social, pero también tiene unos potenciales únicos como la experiencia, la madurez de la vida y una perspectiva personal y social de los años vividos.

La población mundial está envejeciendo rápidamente por lo que las enfermedades crónicas tanto físicas como psíquicas son más prevalentes. Más de un 20% de las personas mayores de 60 años sufren algún trastorno mental y/o neural que es preciso que sepamos reconocer. Uno de los trastornos psíquicos más comunes son la depresión, que a nivel mundial supone entre un 7-10% de la población en el grupo de edad más avanzada. Este trastorno aumenta la percepción de tener mala salud, la hiperfrecuentación de los servicios sanitarios y por lo tanto un aumento del coste de éstos. Frecuentemente los síntomas pasan por alto coincidiendo con otros problemas de salud, lo que conlleva un infradiagnóstico.

La depresión disminuye la calidad de vida en los ancianos y puede desencadenar discapacidad, complica el tratamiento de enfermedades físicas y aumenta el riesgo de contraer otras. Constituye unos de los síndromes psiquiátricos más frecuentes e incapacitantes entre la población geriátrica. Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública, ya que aumentan con la edad.

Hay estudios comunitarios que recogen una prevalencia del 10% de depresión de ancianos que viven en la comunidad, aunque los resultados presentan cierta variabilidad según el lugar. Otros estudios indican una alta prevalencia en determinados subgrupos de población geriátrica: los hospitalizados (11%-45%), institucionalizados (30%- 75%), los enfermos tratados ambulatoriamente tras el alta hospitalaria, los pacientes discapacitados y los procedentes de estratos socioeconómicos desfavorecidos.

Los factores que favorecen la aparición de síntomas depresivos como las dificultades económicas, aislamiento o separación de la red sociofamiliar, cambios en el estilo de vida, limitación en la autonomía por enfermedades físicas, pérdida de libertad y de satisfacción, conllevan a un grado incrementado de estrés.

La etiología, como en los demás grupos de edad, es biopsicosocial; pero los cambios que acaecen en edades más avanzadas cobran más relevancia sobre todo en varones.  Puede no percibirse un estado de ánimo descendido y dar lugar a más sintomatología física, lo que conlleva, como se ha comentado anteriormente a no detectar la depresión adecuadamente y dar lugar a depresiones enmascaradas.

ESCALAS DIAGNÓSTICAS DE DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

La versión reducida de la Escala Yeavage, que incluye 15 preguntas, es la escala recomendada por la British Geriatrics Society para evaluar la depresión en los ancianos. Evita los síntomas somáticos, focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de vida.

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (YESAVAGE):

Cuestionario corto

Escoja la respuesta adecuada según cómo se sintió usted la semana pasada.

1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI /NO
2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO
3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO
4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO
5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO
6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI/ NO
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO
8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO
9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO
10. Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas que la mayoría de la gente? SI/NO
11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO
12. De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI/NO
13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO
14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO
15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones que usted? SI / NO

Población diana; mayor de 65 años. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 13 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 14. Cada respuesta errónea puntúa 1.

Los puntos de corte son:

0-5: Normal

6 – 10 : Depresión moderada

+ 10 : Depresión severa

Otras escalas, como la de Hamilton es la más utilizada para estimar la severidad y establecer el pronóstico de la depresión. Existe a su vez una escala que valora depresión y ansiedad en el anciano, la Escala de Goldberg.

La depresión en la edad avanzada aumenta la probabilidad de la sintomatología psicótica y melancólica, así como un incremento de la ideación suicida, de sentimientos de culpa. Se observa mayor agitación y ansiedad, mayor pérdida de apetito, paranoias más habituales, somatizaciones y hipocondría, formas más enmascaradas y menor tristeza como tal, mayor riesgo de suicidio, menos variaciones diurnas del humor , insomnio intenso, diminución cognitiva entre otros.

– MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL  ANCIANO

	SÍNTOMAS
Estado de ánimo	Actitud deprimida, irritabilidad o ansiedad, accesos de llanto
Manifestaciones psicológicas asociadas	Falta de confianza, baja autoestima, diminución concentración y de memoria, apatía, pérdida de apegos, retracción social, desesperanza, mayor dependencia. Pensamientos de muerte y de suicidio.
Manifestaciones somáticas	Retraso psicomotor. Agitación. Anorexia, pérdida de peso. Insomnio.
Manifestaciones psicóticas	Ideas delirantes de mala salud. Alucinaciones auditivas, visuales.

Los episodios depresivos suelen ser más prolongados y resistentes a tratamientos  así como de mayor riesgo de cronicidad.

Factores predictores de buen pronóstico . Buenas condiciones socioeconómicas.

. Apoyo emocional y social.

. Ausencia de enfermedades incapacitantes.

. Cuidadoso seguimento médico.

. Pocos estresores vitales o cambios importantes en el último año.

Factores de mal pronóstico . Agitación psicomotora.

. Marcada desesperanza.

. Deterioro cognitivo, presencia de síntomas somáticos.

. Abandono, soledad, síntomas ansiosos importantes.

. Presencia de síntomas psicóticos.

. Mayor número de episodios previos.

TRATAMIENTO

En los pacientes de edad avanzada hay que tener en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento, ya que modifican la respuesta a los fármacos, de forma que requieren menos dosis para conseguir efectos equivalentes. La respuesta terapeútica es más tardía.

La clave consiste en la identificación e intervención precoz. El arsenal terapéutico no sólo debe consistir en psicofármacos sino también en valorar psicoterapia.

El antidepresivo ideal debiera ser aquel no cardiotóxico, carecer de efectos ortostáticos, con bajo poder sedativo, no interferir en la memoria ni provocar alteraciones funcionales. Los fármacos actualmente más utilizados son los inhibidos de la recaptación de la serotonina por su buena eficacia y menos efectos secundarios, antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y inhibidores de la recapdación de serotonina y noradrenalina.

Inhibidores selectivos de recaptación serotonina o serotoninérgicos

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Escitalopram

Inhibidores selectivos de recaptación noradrenalina y serotonina o duales

Venlafaxina 


Duloxetina

Desvenlafaxina

Noradrenérgico y selectivamente serotoninérgico

Mirtazapina

Inhibidor de recaptación dopamina-noradrenalina o dopaminérgico

Bupropion

Inhibidores de recaptación noradrenalina Reboxetina.

Agonista melatoninérgico

Agomelatina

Otros

Trazodona

La OMS apoya a los gobiernos para fortalecer y mejorar la salud mental de los adultos mayores y aplicar planes de acción y  políticas como estrategias eficaces. La demencia, la depresión y otros trastornos mentales de gran importancia están incluidos en el Programa de Acción Mundial en Salud Mental (mhGAP).

Así pues, es preferible el reconocimiento precoz de la depresión en el anciano por parte del médico de familia para realizar el tratamiento adecuado y de esta manera mejorar la calidad de vida, prevenir el sufrimiento que genera y mantener la funcionalidad e independencia en este grupo de edad.

Bibliografía

1. Antidepresivos en la tercera edad. M.C. Cortajarena García, S. Ron Martin, E. Miranda Vicario, A. Ruiz de Vergara Eguino, P.J. Azpiazu Gomez, J. Lopez Aldana DOI: 10.1016/j.semerg. 2015.07.015
2. Agüera L, Hernás I. Psiquiatría Geriátrica en tratado de Psiquiatría.; 52:907-914.
3. Kivela SL, Pankala K, EronenP. Depressive symptoms and sings that differenciate major and atypical depression from dysthymic disorder in elderly Finns. J Geri Psychiat
4. Negredo A. Adaptación positiva en el proceso del envejecimiento. Facultat Psicolo. U de la Laguna
5. Martínez Hernández o. Depresión en el Adulto Mayot. Re mad electró (2007); 29(5)
6. Serna I, Psicogeriatria.
7. Miranda C, Depresión, Manual terapeutaico del anciano.
8. Temas de Saud (pág oficial)

                                                 Marta Casanovas Más

MFyC C.S El Pilar (Vila-real)

Miembro del Grupo de Atención al Mayor Sovamfic

Recomendaciones HACER y NO HACER en el anciano.

En el 39ª Congreso de la SEMFyC, celebrado en Málaga como primer congreso independiente de financiación de industria farmacéutica, se presentó el documento de dicha sociedad de Recomendaciones HACER y NO HACER en el anciano.

Dicho documento recoge una serie de recomendaciones a tener en cuenta en los pacientes mayores, tanto aquellas que no deben hacerse como aquellas que no podemos olvidar ni dejar de hacer.

En su elaboración han participado un grupo de médicos y médicas de familiar expertos en atención al mayor, liderados por la Dra. Carolina Mir. Nuestro compañero Augusto Saldaña, autor del blog La Chuleta de Osler y colaborador del documento ha elaborado una infografía que resume e ilustra el documento.

¡¡Muchas Gracias Augusto por tu excelente trabajo!!

Esto y mucho más en La Chuleta de Osler,  no dejéis de visitar su blog…

Infección urinaria en el paciente geriátrico

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones más comunes en el anciano. Su forma de presentación puede ser confusa, con clínica atípica, por lo que suelen plantear dudas diagnósticas. Los estudios sugieren que las ITUs son incorrectamente diagnosticadas en por lo menos el 40% de los pacientes ancianos hospitalizados¹, siendo especialmente frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento  en los pacientes de avanzada edad.

Si bien es importante detectarlas y tratarlas, ya que comportan un mayor riesgo de bacteriemia y otras complicaciones sépticas, también nos vamos a encontrar con mayor frecuencia con bacteriuria asintomática, una situación que en la mayoría de los casos no se beneficia de tratamiento antibiótico. Cuando exista indicación de tratamiento, habrá que tener en cuenta la elevada comorbilidad de este grupo de pacientes así como el creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos.

Los factores que influyen en la elevada incidencia de ITU en el anciano son múltiples y se relacionan directamente con los cambios ligados al envejecimiento, la comorbilidad y las manipulaciones para el vaciado vesical².

La etiología de las ITU en los ancianos difiere de la de los adultos jóvenes y también varía en función de si residen en la comunidad o si están institucionalizados. E. coli sigue siendo la especie que se aísla con más frecuencia. En pacientes procedentes de la comunidad se aísla en más del 70% de los casos, seguida de Klebsiella, Proteus y otras enterobacterias³.

Tabla 1. Etiología de la infección urinaria en distintos grupos de riesgo³

En el anciano no existe una correlación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria. En general, los síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinariao suelen estar menos presentes o puede ser difícil diferenciarlos de síntomas urinarios crónicos propios del paciente.  En su lugar, predomina la clínica atípica y más larvada.

 

En los ancianos institucionalizados, en los pacientes sondados y también en los que han recibido antibióticos previamente, se incrementa la frecuencia de Pseudomonas, Estafilococos y Enterococos. Candida se aísla con mayor frecuencia en diabéticos y en pacientes sondados o enfermos tratados previamente con antibióticos de amplio espectro. En el caso de los pacientes que viven en residencias, no es raro aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo, sobre todo en los portadores de sonda.

Entonces, ¿cuándo debemos sospechar la existencia de ITU?

.

Los criterios para el diagnóstico de infección urinaria son la presencia de sintomatología junto a alteraciones en el análisis de orina y un urocultivo positivo, que nos dará el diagnóstico de certeza. En la población anciana las infecciones urinarias deben considerarse complicadas porque el tracto genitourinario no está funcionando normalmente, existe una elevada prevalencia de gérmenes resistentes y un mayor riesgo intrínseco de bacteriemia y complicaciones. Esto implica que se debe extraer urocultivo antes de iniciar el tratamiento y que se deben tratar durante un tiempo más prolongado.

En cuanto a los urocultivos postratamiento, en los casos de pielonefritis y sepsis urinaria, se recomienda realizar cultivo de control a las dos semanas de haber finalizado el tratamiento. Por el contrario en las cistitis, sobre todo en institucionalizados, no se recomienda realizar urocultivos a no ser que los síntomas persistan o reaparezcan (ya que la recurrencia precoz es la norma, por lo general en forma de bacteriuria asintomática)³.

La bacteriuria asintomática, definida por la presencia de bacterias en el urocultivo en un paciente sin sintomatología urinaria, es frecuente en el anciano y prácticamente constante en los pacientes con sonda urinaria. Existe una elevada prevalencia de esta situación: al menos el 10-20% de los pacientes mayores de 65 años tienen bacteriuria asintomática, hasta el 30-50% de los ancianos que viven en residencias y casi el 100% de los portadores de sonda urinaria permanente⁴. En un cuarto de los pacientes se soluciona espontáneamente y su presencia no predice la aparición de ITU sintomática ni condiciona aumento de mortalidad, según los estudios realizados⁵. Además, su tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar ITU en el futuro, mientras que lo que sí hace es contribuir al aumento de las resistencias antimicrobianas⁶. Así pues, sólo se recomienda tratar la bacteriuria asintomática:

• antes de cirugía urológica traumática
• en caso de manipulación urológica en paciente con riesgo de endocarditis.

Existen unos criterios para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados definidos por Loeb et al⁷.

Tabla 2. Criterios de Loeb.  Conjunto mínimo de datos para iniciar antibioterapia en ITU. Conferencia de consenso 2001⁷

Resultan poco sensibles, ya que la fiebre puede estar ausente y por tanto dificultar su aplicación. Es importante tener en cuenta que los ancianos pueden tener una respuesta febril atenuada aún en presencia de infección grave. Por ello, entre los criterios también se contempla el aumento de la temperatura basal. Aplicados en un estudio de 16 residencias se objetivó un VPN del 98,2%⁸, de tal manera que si el paciente no cumple estos datos mínimos, la posibilidad de que no tenga ITU es muy elevada.

Opciones terapéuticas                                                                                                                                           

Los arándanos contienen una sustancia que puede impedir que las bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga (proantocianidina) por lo que se utilizan para la prevención de ITU. Los resultados de los estudios son contradictorios (revisión de la Cochrane concluye que son más efectivos en mujeres jóvenes con ITU recurrentes que en pacientes ancianos)⁹, pero los beneficios potenciales y la ausencia de iatrogenia hace adecuada su recomendación en ITU recurrentes.

 

Bibliografía

1. Woodford HJ, George J. Diagnosis and management of urinary tract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc. 2009;57:107–114.

2. Gómez-Busto Infecciones urinarias en residencias de ancianos Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):39-50

3. Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría: Infecciones Urinarias. SEGG-SEIMC. Editada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Scientific Communication Management. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/Residencias/GBPCG_Infecciones_urinarias_Actualizacion_2010.pdf

4. Jimenez M, Esteban R, Ortes R. Infección urinaria. Tratado de geriatría para residentes (SEGG). Capítulo 42. IM&C. Madrid. 2007. P. 429-433. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

5. Nicolle L, for the SHEA Long-Term-Care Committee. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:167-75

6. Beveridge L, Davey P, Phillips G, McMurdo M.Optimal management of urinary tract infections in older people. Clinical Interventions in Aging 2011:6

7. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:120–124.

8. Stevenson KB, Moore J W, Sleeper B. Validity of the minimum data set in identifying urinary tract infections in residents of long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2004;52:707-11.

9. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.

 

La fibromialgia en el paciente anciano.

Autora.
Luz de Myotanh Vázquez Canales . Médico de Familia y Comunitaria

Últimos datos sobre cómo afecta el dolor crónico en España apuntan a que el 16,6% de la población sufre dolor crónico, el 70% que lo padecen toman algún analgésico y el 50% del total son individuos por encima de los 65 años (2)(3).

El dolor crónico constituye un importante problema de salud con elevada repercusión individual, social y económica. En algunos países europeos,  el dolor crónico está considerado como un problema de salud pública. La prevalencia es variable y oscila del 35% al 70% según el país (1). En Europa se estima que 1 de cada 5 de la población adulta sufre dolor crónico.

Según los resultado obtenidos del estudio EPIFISER, unas de las encuestas nacionales más amplias sobres la prevalencia de enfermedades reumatológicas, la fibromialgia (FM) afecta al 2,4% de la población Española (4).

              En medio de este escenario se encuentra la FM, una enfermedad caracterizada por dolor crónico generalizado, en múltiples localizaciones asociado a síntomas como fatiga, sueño no reparador, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo. El perfil de paciente afectado por esta entidad suele ser mujer de entre 30 a 50 años, pero también puede debutar en niños, adolescentes y ancianos. El hecho de que haya más mujeres que hombres afectados es todavía desconocido (5).

          Las causas de esta enfermedad son desconocidas en el momento actual, pero son múltiples las teorías que giran entorno a esclarecer este gran enigma. Algunos autores creen que podría estar ocasionada por factores genéticos, pero todavía no se han identificados estos genes. Otros creen que podría deberse a infecciones adquiridas durante la infancia dejando como secuela dolor crónico pero los resultados entorno a estos estudios no han sido concluyentes. Y finalmente, algunos identifican como probable causa de dolor crónico acontecimientos vitales importantes como historias de abusos en la infancia, la violencia de género o el fallecimiento de algún familiar (6)(7).

          Los síntomas en el paciente anciano no son distintos de los que pueda padecer una persona joven. Quizás la diferencia es que los síntomas pueden verse agravados por la edad. Los principales síntomas a tener en cuenta son:

          Dolor. En general describen el dolor en múltiples localizaciones a nivel osteoarticular y alodinia sin que haya una lesión evidente en el lugar donde sienten el dolor. No se puede obviar que es el síntoma que peor perciben los pacientes y especialmente la población anciana. El dolor es percibido como un empeoramiento de su estado físico que le va a condicionar en su vida diaria por lo que la diana donde debería de centrarse el tratamiento es esta.

          Cansancio o fatiga. Afecta a más del 90% y está considerado uno de los síntomas más invalidantes.

          Insomnio. Describen dificultad para conciliar y mantener el sueño además de mala calidad. En general, este síntoma empeora la situación clínica del paciente.

          Psicopatología. La principal comorbilidad asociado a este síndrome entorno a la psicopatología serían la ansiedad y la depresión. Sin embargo, las ideas de referencia entorno al dolor y su enfermedad así como ideación catastrofista aparecen de forma muy predominante en estos pacientes.

          Sin embargo, no podemos pasar por alto la miscelánea de síntomas que acontecen dentro de la fibromialgia que puede ir desde acúfenos, síndrome de intestino irritable, sensibilidad química múltiple y un largo etcétera (6)(7).

          El diagnóstico diferencial es fundamental en esta patología ya que, el dolor crónico está presente en enfermedades reumatológicas, neurológicas u osteomusculares. Al mismo tiempo, se debería de tener en cuenta los fármacos, dado que en el paciente anciano hay consumo crónico de estatinas, IBP’s y bifosfonatos que pueden ser responsables de dolor crónico(8).

          Actualmente, la fibromialgia está considerada una enfermedad crónica sin tratamiento conocido. Pero pese a este negro horizonte hay tratamientos farmacológicos y no farmacológicos que han conseguido mejorar la evolución y los síntomas de la fibromialgia. Las recomendaciones específicas con más evidencia para el manejo de la fibromialgia según EULAR son (9):

          Si se analiza la tabla atentamente deberíamos fijarnos en el tratamiento farmacológico. Según los criterios STOPP-START la amitriptilina, duloxetina, milnacipran, tramadol y ciclobenzaprina deberían de evitarse en personas de más de 65 años(10).

          La FM en el anciano sería aquella que se inicia a partir de los 65 años, pero esto en sí puede resultar una contradicción, ya que si analizamos todos los síntomas con los que cursa la enfermedad los podría tener una persona anciana. La virtud de hacer el diagnóstico de fibromialgia es en aquellas personas en las que estos síntomas no deberían de estar presentes como es el caso de los pacientes jóvenes o de mediana edad

          Hay que tener en cuenta que la fibromialgia es una enfermedad que pese a ser muy antigua es relativamente reciente ya que, los criterios diagnósticos se empezaron a establecer en los años 90 cuando la Sociedad Americana de Reumatología la reconoce (11). La traducción de este acontecimiento ha supuesto que sea una enfermedad que se está diagnosticando desde hace relativamente poco tiempo. Es de esperar que en nuestros cupos encontremos a pocas personas ancianas con este diagnóstico.

          Una de las limitaciones encontradas a la hora de escribir este artículo es que prácticamente no hay literatura sobre la fibromialgia en el paciente anciano. Probablemente esto se deba a que los síntomas de la fibromialgia trasladados a edades ancianas se solapen con el propio envejecer. No obstante, quizás se podrían abrir líneas de investigación en esta área para esclarecer las dudas que existen en la actualidad.

Bibliografía.

1.      Sánchez B, Santiago J, Guillermo S. Epidemiología del dolor crónico Epidemiology of Chronic Pain Correspondencia [Internet]. Vol. 16, Archivos en Artículo de Revisión. 2014 [cited 2018 Oct 12]. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/medfam/amf-2014/amf144c.pdf

2.      Dueñas M, Salazar A, Ojeda B, Fernández-Palacín F, Micó JA, Torres LM, et al. A Nationwide Study of Chronic Pain Prevalence in the General Spanish Population: Identifying Clinical Subgroups Through Cluster Analysis. Pain Med [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2018 Oct 12];16(4):811–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530229

3.      Fernández Hernández M, Bouzas Pérez D, Martín Moretón M del C. Patología osteo-muscular y dolor crónico: rotación multidisciplinar para médicos de atención primaria. Rev la Soc Española del Dolor. 2017;

4.      Collado A, Gomez E, Coscolla R, Sunyol R, Solé E, Rivera J, et al. Work, family and social environment in patients with Fibromyalgia in Spain: An epidemiological study: EPIFFAC study. BMC Health Serv Res. 2014;

5.      Eugenio Manuel Montero Martín, Patricia Roth Damas, Mara Sempere Manuel, Vicente Palop Larrea. Sindrome de fibromialgia [Internet]. Guías Fisterra. 2016. p. 7. Available from: https://www.fisterra.com/univadis/ficha.asp?idFicha=175

6.      Clauw DJ. Fibromyalgia. Jama [Internet]. 2014;311(15):1547. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2014.3266

7.      Häuser W, Ablin J, Fitzcharles M-A, Littlejohn G, Luciano J V., Usui C, et al. Fibromyalgia. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2015;(August):15022. Available from: http://www.nature.com/articles/nrdp201522

8.      Clauw DJ. Fibromyalgia. JAMA [Internet]. 2014 Apr 16 [cited 2018 Feb 21];311(15):1547. Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2014.3266

9.      Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis [Internet]. 2017 Feb [cited 2018 Apr 4];76(2):318–28. Available from: http://ard.bmj.com/lookup/doi/10.1136/annrheumdis-2016-209724

10.    Oficial P. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores los criterios STOPP/START. [cited 2019 Mar 24]; Available from: http://www.elsevierinsituciones.com

11.    Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum [Internet]. 1990 Feb [cited 2018 Mar 7];33(2):160–72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2306288

Luz de Myotanh Vázquez Canales

Miembro del grupo de trabajo de Atención al Mayor de la SoVaMFiC

Detección del anciano Frágil en Atención primaria

Detección del anciano Frágil en Atención primaria from Carolina Mir Sanchez

La Dra. Carolina Mir Sánchez del Centro de Salud Fuensanta de Valencia, hace una revisión de las formas de detección de la fragilidad en el anciano y que pueden ser implantadas en atención Primaria.

Cuidemos al cuidador

Tal y cómo se trató en el anterior post de este blog, los cambios sociodemográficos y el envejecimiento de la población son grandes retos para la sociedad actual, que debe cambiar y adaptar el sistema sanitario al aumento de las necesidades que provocará la inversión de la pirámide poblacional, remarcando la promoción dela atención integral del mayor (con un enfoque integrador biopsicosocial en cuanto a cuidados y tratamientos).

En España según datos epidemiológicos oficiales hay 46.557.008 habitantes y aunque desde enero del 2012 se aprecia una involución del volumen de población, el grupo de edad de ≥ 65 años es el que sigue experimentado un mayor incremento (representan el 18.7% frente al 17.3% en el año 2011), lo que repercute en el envejecimiento poblacional con un aumento consecuente de las personas mayores dependientes.

Pero, ¿qué modelo de convivencia tienen las personas mayores?

Si analizamos los datos estadísticos observamos que el 61% de las personas mayores se encuentran casadas y que conforme aumenta la edad aumentan las personas viudas conforme las casadas (afectando más la viudedad a las mujeres, 41.67%, que a los varones, 12.31%)¹.

La realidad actual es que cada vez más mujeres envejecen en pareja y cuando la pierden poseen una edad media más elevada que nunca. El 49.44% de las personas ≥ 65 años comparte el hogar con otra persona, siendo en la gran mayoría con su cónyuge (más del 40% convive exclusivamente con su cónyuge y el 14.4% comparte su vivienda, además de con la pareja con uno ovarios hijos adultos) y el 22.37% ocupa un hogar unipersonal.

Comenzar este post con los datos epidemiológicos sobre los modelos de convivencia de las personas mayores nos hace conseguir una perspectiva que nos ayuda a entender mejor cómo son las relaciones familiares,la composición del hogar y deducir quien será el encargado de los cuidados delas personas dependientes del domicilio. 

Pacientes mayores, ¿son todos dependientes?

Si observamos los datos estadísticos de la última encuesta sobre discapacidad autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD)², observamos la tendencia en cuanto a la población en situación de dependencia, aumentando el nivel de dependencia a partir de los 70 años (lógico y obvio) con una mayor población de mujeres.

La familia cobra gran importancia dentro de la asistencia a las personas dependientes, pero las tendencias actuales (disminución cifras natalidad, aumento divorcios…) llevan que se reduzca el tamaño familiar y por tanto disminuya el potencial cuidador de las familias (3.19 personas/vivienda en 1970 respecto a 2.50 personas/vivienda en 2016 según la encuesta continua de hogares).

Pero la dependencia de las personas mayores no es, ni será, una novedad dentro del sistema sanitario, lo que si sucederá en las próximas décadas será un gran desequilibrio entre la demanda de los cuidados (por aumento de las personas dependientes) y su respuesta potencial (por dificultad en los cuidados debido a los cambios que he comentado anteriormente)

¿Quién cuida a quién? 

La encuesta EDAD también nos permite conocer en detalle algunas características de los cuidadores principales informales, que nos muestra que las personas mayores con dependencia viven sobre todo en hogares multigeneracionales, siendo lo más frecuente que se trate de una mujer dependiente que es cuidada por su hija. 

La figura del cuidador

Según la organización mundial de salud (OMS) los cuidados de larga duración (cuya necesidad viene determinada por la medición de la dependencia a través del grado dificultad en la realización de las ABVD y AIVD) son el sistema de actividades llevadas a cabo por cuidadores informales (familia, vecinos o amigos) o profesionales (sanitarios, sociales u otros) para conseguir que una persona que no sea totalmente capaz de cuidar de sí misma mantenga la mejor calidad de vida posible, de acuerdo con sus preferencias individuales, con el mayor grado posible de independencia, autonomía, participación, realización personal y dignidad humana.

Valoración del cuidador como forma de la valoración integral del paciente 

La figura de cuidador familiar o informal hay que tenerla presente en todo momento de valoración integral, ya que, además de ser el nexo entre el paciente, familia y el equipo sanitario, serán los que necesiten un gran apoyo emocional y donde debe recaer la educación sanitaria.

La identificación del cuidador familiar o no profesional se debe tener en cuenta de forma mayúscula en cuanto a la valoración biopsicosocial del paciente mayor y/o dependiente.

Se debe realizar una valoración inicial tanto del paciente como del cuidador en domicilio, conjuntamente conenfermería y posteriormente visitas programadas dependiendo del grado denecesidad de cuidados del paciente y de si se detectan síntomas de alarma o‘’burn out’’ en el cuidador.

En esta primera valoración se ha de identificar el cuidador principal y valorar el entorno socio-familiar. Además de identificar los cuidados que debe prestar el cuidador (a mayor número de tareas, mayor percepción de sobrecarga del cuidador). A través del ICUB97 (que se muestra en la siguiente tabla³ podemos identificar las tareas que presta el cuidador, recopilando información sobre las aptitudes de este y las necesidades en cuanto a formación que pueda necesitar o necesidades sociales.  

Es de gran importancia, como comentaba  anteriormente, valorar la sobrecarga del cuidador principal derivado de la carga física y psicosocial.

Ya en el año 1980 Zarit y cols. realizaron una definición de la sobrecarga por cuidados como: ‘’estado resultante de la acción de cuidar a una persona dependiente o mayor, un estado que amenaza la salud física y mental del cuidador” ⁴

Para valorar la sobrecarga tenemos la escala de carga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview) y la escala Zarit reducida⁵ (versión de siete ítems de la anterior), con ellas podemos identificar a los cuidadores que presentan más riesgo de sobrecarga o mayores necesidades de apoyo; detectándolo con antelación,evitaremos su posible claudicación y ofreceremos mecanismos a los cuidadores para hacer frente al ‘’burn out’’. 

Cómo evitar y prevenir la sobrecarga del cuidador

Por un lado, es de gran importancia detectar los signos de alarma, que se muestran enla siguiente tabla, con antelación suficiente, que nos harán identificar cuidadores que podrían evolucionar a encontrarse sobrecargados e intervenir antes que esto suceda.

Por otro lado, apoyar a los cuidadores informales a través de formación, excedencias laborales/flexibilidad en los horarios, servicios de apoyo al cuidador y liberación de carga es de suma importancia, ya que al tener presente la figura del cuidador, se mejora la calidad de las personas mayores y de los propios cuidadores.

Así lo considera la AGE Platform (2017), el principal grupo de interés a nivel europeo de defensa de los intereses de los mayores, señalando, entre otras cosas la necesidad de sensibilizar a la población, desarrollar medidas preventivas,apoyar a los cuidadores informales .

En el 2014 la sociedad española de geriatría y gerontologia (SEGG) y la comunidad de Madrid presentaron el manual de habilidades para cuidadores familiares de personas mayores dependientes, que nos puede ser útil a la hora de dar información a los cuidadores informales cómo se observa en la siguiente imagen extraída de dicho manual donde se explica cómo se deben realizar las movilizaciones de una forma correcta⁶. 

Además,una de las páginas web que existen llamada ‘’supercuidadores’’⁷,nacida en el 2014, proporciona servicios y formación sociosanitaria online con el objeto claro de «profesionalizar y dignificar la figura del cuidador para mejorar la calidad de vida de las personas mayores y dependientes». Donde podemos encontrar multitud de guías,consejos, manuales… que podemos facilitar al cuidador para mejorar su labor.

En resumen, tener presente siempre la figura del cuidador para proporcionar información y apoyo necesario para evitar la sobrecarga,mejorando así los cuidados que realiza y mejorando por tanto la calidad de vida de las personas dependientes.

Bibliografía

1. Informe 2016. Las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por com. Autónomas. MSSSI. IMSERSO.
2.  (Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008. https://www.ine.es/prensa/np524.pdf )
3. AMF. No todo es clinica.  Cuidando al cuidador. Cuidados no profesionales . María del Carmen García Casas, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster Universitario en Medicina Paliativa. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. GAP Valladolid Este. Valladolid. David Vaquerizo García, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto en Cuidados Paliativos. Equipo de Soporte de Cuidados. Paliativos del Hospital del Salnés. Vilagarcía de Arousa. Pontevedra.
4. (1980 Dec;20(6):649-55. Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of burden. Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J.)
5. AMF. No todo es clinica. Cuidando al cuidador. Cuidados no profesionales . María del Carmen García Casas, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster Universitario en Medicina Paliativa. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria. GAP Valladolid Este. Valladolid. David Vaquerizo García, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto en Cuidados Paliativos. Equipo de Soporte de Cuidados. Paliativos del Hospital del Salnés. Vilagarcía de Arousa. Pontevedra.
6. https://www.segg.es/download.asp?file=media/descargas/MANUAL_HABILIDADES_SEGG.pdf
7. http://cuidadores.unir.net/informacion/cuidador