XXXII Congreso SoVaMFiC 2022

Se pueden hacer muchas acciones desde el Centro de Salud para mejorar el envejecimiento. Estuvimos en el XXXII congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y quisimos saber qué opinan los asistentes…
¡¡No te pierdas las respuestas!!

sucato

diciembre 16, 2022

Recomendaciones HACER y NO HACER en el anciano.

En el 39ª Congreso de la SEMFyC, celebrado en Málaga como primer congreso independiente de financiación de industria farmacéutica, se presentó el documento de dicha sociedad de Recomendaciones HACER y NO HACER en el anciano.

Dicho documento recoge una serie de recomendaciones a tener en cuenta en los pacientes mayores, tanto aquellas que no deben hacerse como aquellas que no podemos olvidar ni dejar de hacer.

En su elaboración han participado un grupo de médicos y médicas de familiar expertos en atención al mayor, liderados por la Dra. Carolina Mir. Nuestro compañero Augusto Saldaña, autor del blog La Chuleta de Osler y colaborador del documento ha elaborado una infografía que resume e ilustra el documento.

¡¡Muchas Gracias Augusto por tu excelente trabajo!!

Esto y mucho más en La Chuleta de Osler,  no dejéis de visitar su blog…

Infección urinaria en el paciente geriátrico

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones más comunes en el anciano. Su forma de presentación puede ser confusa, con clínica atípica, por lo que suelen plantear dudas diagnósticas. Los estudios sugieren que las ITUs son incorrectamente diagnosticadas en por lo menos el 40% de los pacientes ancianos hospitalizados¹, siendo especialmente frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento  en los pacientes de avanzada edad.

Si bien es importante detectarlas y tratarlas, ya que comportan un mayor riesgo de bacteriemia y otras complicaciones sépticas, también nos vamos a encontrar con mayor frecuencia con bacteriuria asintomática, una situación que en la mayoría de los casos no se beneficia de tratamiento antibiótico. Cuando exista indicación de tratamiento, habrá que tener en cuenta la elevada comorbilidad de este grupo de pacientes así como el creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos.

Los factores que influyen en la elevada incidencia de ITU en el anciano son múltiples y se relacionan directamente con los cambios ligados al envejecimiento, la comorbilidad y las manipulaciones para el vaciado vesical².

La etiología de las ITU en los ancianos difiere de la de los adultos jóvenes y también varía en función de si residen en la comunidad o si están institucionalizados. E. coli sigue siendo la especie que se aísla con más frecuencia. En pacientes procedentes de la comunidad se aísla en más del 70% de los casos, seguida de Klebsiella, Proteus y otras enterobacterias³.

Tabla 1. Etiología de la infección urinaria en distintos grupos de riesgo³

En el anciano no existe una correlación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria. En general, los síntomas clásicos atribuibles al aparato genitourinariao suelen estar menos presentes o puede ser difícil diferenciarlos de síntomas urinarios crónicos propios del paciente.  En su lugar, predomina la clínica atípica y más larvada.

 

En los ancianos institucionalizados, en los pacientes sondados y también en los que han recibido antibióticos previamente, se incrementa la frecuencia de Pseudomonas, Estafilococos y Enterococos. Candida se aísla con mayor frecuencia en diabéticos y en pacientes sondados o enfermos tratados previamente con antibióticos de amplio espectro. En el caso de los pacientes que viven en residencias, no es raro aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo, sobre todo en los portadores de sonda.

Entonces, ¿cuándo debemos sospechar la existencia de ITU?

.

Los criterios para el diagnóstico de infección urinaria son la presencia de sintomatología junto a alteraciones en el análisis de orina y un urocultivo positivo, que nos dará el diagnóstico de certeza. En la población anciana las infecciones urinarias deben considerarse complicadas porque el tracto genitourinario no está funcionando normalmente, existe una elevada prevalencia de gérmenes resistentes y un mayor riesgo intrínseco de bacteriemia y complicaciones. Esto implica que se debe extraer urocultivo antes de iniciar el tratamiento y que se deben tratar durante un tiempo más prolongado.

En cuanto a los urocultivos postratamiento, en los casos de pielonefritis y sepsis urinaria, se recomienda realizar cultivo de control a las dos semanas de haber finalizado el tratamiento. Por el contrario en las cistitis, sobre todo en institucionalizados, no se recomienda realizar urocultivos a no ser que los síntomas persistan o reaparezcan (ya que la recurrencia precoz es la norma, por lo general en forma de bacteriuria asintomática)³.

La bacteriuria asintomática, definida por la presencia de bacterias en el urocultivo en un paciente sin sintomatología urinaria, es frecuente en el anciano y prácticamente constante en los pacientes con sonda urinaria. Existe una elevada prevalencia de esta situación: al menos el 10-20% de los pacientes mayores de 65 años tienen bacteriuria asintomática, hasta el 30-50% de los ancianos que viven en residencias y casi el 100% de los portadores de sonda urinaria permanente⁴. En un cuarto de los pacientes se soluciona espontáneamente y su presencia no predice la aparición de ITU sintomática ni condiciona aumento de mortalidad, según los estudios realizados⁵. Además, su tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar ITU en el futuro, mientras que lo que sí hace es contribuir al aumento de las resistencias antimicrobianas⁶. Así pues, sólo se recomienda tratar la bacteriuria asintomática:

• antes de cirugía urológica traumática
• en caso de manipulación urológica en paciente con riesgo de endocarditis.

Existen unos criterios para iniciar tratamiento antibiótico en pacientes mayores institucionalizados definidos por Loeb et al⁷.

Tabla 2. Criterios de Loeb.  Conjunto mínimo de datos para iniciar antibioterapia en ITU. Conferencia de consenso 2001⁷

Resultan poco sensibles, ya que la fiebre puede estar ausente y por tanto dificultar su aplicación. Es importante tener en cuenta que los ancianos pueden tener una respuesta febril atenuada aún en presencia de infección grave. Por ello, entre los criterios también se contempla el aumento de la temperatura basal. Aplicados en un estudio de 16 residencias se objetivó un VPN del 98,2%⁸, de tal manera que si el paciente no cumple estos datos mínimos, la posibilidad de que no tenga ITU es muy elevada.

Opciones terapéuticas                                                                                                                                           

Los arándanos contienen una sustancia que puede impedir que las bacterias se adhieran a las paredes de la vejiga (proantocianidina) por lo que se utilizan para la prevención de ITU. Los resultados de los estudios son contradictorios (revisión de la Cochrane concluye que son más efectivos en mujeres jóvenes con ITU recurrentes que en pacientes ancianos)⁹, pero los beneficios potenciales y la ausencia de iatrogenia hace adecuada su recomendación en ITU recurrentes.

 

Bibliografía

1. Woodford HJ, George J. Diagnosis and management of urinary tract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc. 2009;57:107–114.

2. Gómez-Busto Infecciones urinarias en residencias de ancianos Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42(Supl 1):39-50

3. Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría: Infecciones Urinarias. SEGG-SEIMC. Editada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Scientific Communication Management. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/Residencias/GBPCG_Infecciones_urinarias_Actualizacion_2010.pdf

4. Jimenez M, Esteban R, Ortes R. Infección urinaria. Tratado de geriatría para residentes (SEGG). Capítulo 42. IM&C. Madrid. 2007. P. 429-433. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/main.html

5. Nicolle L, for the SHEA Long-Term-Care Committee. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:167-75

6. Beveridge L, Davey P, Phillips G, McMurdo M.Optimal management of urinary tract infections in older people. Clinical Interventions in Aging 2011:6

7. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term-care facilities: results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:120–124.

8. Stevenson KB, Moore J W, Sleeper B. Validity of the minimum data set in identifying urinary tract infections in residents of long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2004;52:707-11.

9. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.

 

POLIMEDICACIÓN, PRESCRIPCIÓN INADECUADA Y PERSONAS MAYORES (vol. 1: introducción)

La polimedicación se puede definir desde dos puntos de vista, el cuantitativo y el cualitativo. Clásicamente se ha considerado como un número elevado de fármacos, así la OMS lo cifró en 3 ó más simultáneamente, pero diferentes autores han hablado de un número variable, incluso algunos como Rollason y Vogt ponen un umbral diferente para pacientes ambulatorios (≥4) y para pacientes institucionalizados (≥10).

Otros como Bjerrum y Cols, consideran 3 niveles: Menor (2 ó 3 fármacos), moderada (de 4 a 5 medicamentos) y mayor (más de 5 fármacos).

Desde el punto de vista cualitativo la definiríamos como la toma de más medicamentos de los clínicamente apropiados o el consumo de alguno clínicamente no indicado[1]. En cualquier caso, cuanto mayor número de fármacos prescritos, mayor probabilidad de que alguno sea inapropiado, no necesario o que suceda un problema relacionado con el medicamento[2].

¿Qué es una prescripción insapropiada?

Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando[3],[4]:

1. El balance beneficio-riesgo de sufrir efectos adversos es negativo, especialmente si existen alternativas terapéuticas más seguras y eficaces.
2. La posología o la duración es superior a la recomendada.
3. Existe riesgo de interacción nociva con otros medicamentos o enfermedades.
4. Existen duplicidades terapéuticas.
5. Se omiten prescripciones beneficiosas para tratar o prevenir un problema de salud.

Analizando las causas de la polimedicación inadecuada, Villafaina y Gavilán, definen una serie de factores entre los que destacamos: Edad ≥75 años, comorbilidad de 3 o más enfermedades crónicas, factores psicológicos como depresión, ansiedad o percepción de enfermedad y factores sociales como nivel económico deficiente, soledad, situación de dependencia, entre otras[5]. Estas características son propias de las personas mayores, que en muchas ocasiones adicionan otros de los factores descritos como: contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses, ser atendidos por múltiples profesionales del sistema sanitario e ingresos hospitalarios previos. Por lo que podemos decir que la polimedicación es un fenómeno que aumenta con la edad y se agrava en los ancianos frágiles.

¿Cuál es el problema de la polimedicación?

Las consecuencias de la polimedicación son varias, pero cabe destacar las reacciones adversas a los medicamentos, las interacciones, tanto entre fármacos como fármaco-enfermedad, mayor riesgo de hospitalización, mayor riesgo de caídas y aumento de la morbimortalidad.

Si a esto añadimos que las personas mayores están más expuestos a las reacciones adversas por los cambios fisiológicos propios de la edad, las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, la comorbilidad, enfermedades renales y hepáticas, la malnutrición y en ocasiones caquexia, la polimedicación es un problema de alta importancia en nuestros pacientes ancianos.

¿Qué podemos hacer?

El primer paso y, quizá el más importante, debe ser impedir que la polimedicación se produzca, para ello:

• Evitar medicamentos inapropiados.
• Adecuar nuestras prescripciones a las indicaciones y al perfil de nuestros pacientes, basándonos en la mejor evidencia disponible en el momento.
• Limitar las prescripciones al tiempo necesario y evitar el “para siempre” o la cronicidad de los tratamientos.
• Revisar periódicamente la lista de medicamentos prescritos para esa persona.
• Verificar la adherencia a los tratamientos, en caso negativo, conocer por qué y valorar si debe discontinuarse el tratamiento.
• Valorar posibles efectos adversos a la medicación, mediante una búsqueda activa, puesto que en muchas ocasiones pasan desapercibidas o enmascaradas por los síntomas de la pluripatología asociada a los pacientes, y evitar la cascada terapéutica que puede desencadenarse como respuesta a síntomas en realidad producidos por alguno de los fármacos que toma el paciente.
• Prescribir médidas no farmacológicas.

Pero, qué hacer cuando ésta ya se ha instaurado, en ese caso debemos plantearnos la  Deprescripción.

¿En qué consiste la deprescripción?

Tal y como lo describen Gavilán, Villafaina y colaboradores[6] es “el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros” Así mismo describen la metodología para llevarla a cabo que será origen de una futura entrada en este blog.

¿Dispongo de herramientas para ayudarme?

Dentro de las herramientas que disponemos, los denominados criterios explícitos[4] utilizan criterios predefinidos basados en la mejor evidencia disponible y consenso de expertos para definir medicamentos potencialmente inapropiados y permiten sistematizar la detección de los mismos.

Diferentes autores han elaborado varios conjuntos de criterios:

Criterios de BEERS

• Autores: Beers y colaboradores.
• Sociedad científica: American Geriatric Society[7].
• Estados Unidos. Actualizaciones: 1991, 1994, 1997, 2003, 2012, 2015.
• Metodología: método Delphi.
• Ámbito: pacientes institucionalizados.
• Aplicación limitada en nuestro medio: contempla muchos fármacos no disponibles en Europa, no consideran ciertas interacciones, duplicidaes ni omisión de fármacos inidicados.
• No evidencia en descenso de RAM.
• Disponibles en: https://www.sigot.org/allegato_docs/1057_Beers-Criteria.pdf
• Adaptación española: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v38n3/original1.pdf

Criterios STOPP-START

• STOPP: Screening Tool of Older Persons Prescriptions (Herramienta de detección de prescripciones en personas mayores)
• START: Screening Tool to Alert doctors to Right appropriate indicated Treatment. (Herramienta de detección para alertar a los médicos sobre el tratamiento más adecuado e indicado)
• Autores: O’ Mahony y colaboradores.
• Sociedad científica: Sociedad Europea de Geriatría y Gerontología.
• Se contó con la participación de expertos de 13 países europeos.
• 2008 última actualización 2014.
• Metodología: método Delphi.
• Ámbito: pacientes hospitalizados.
• Ventajas:
  • Reproducibilidad
  • Incluye fármacos disponibles en Europa y América
  • Se ordenan por en sistemas fisiológicos.
  • Incluyen recomendaciones de tratamientos a iniciar para indicaciones preventivas o de tratamiento en determinadas situaciones.
• Evidencia de disminución de reacciones adversas por medicamentos.
• Total: 121 criterios (en la primera versión 87)
• Disponibles[4] en: http://www.fundacionmf.org.ar/files/c408e5ff7e3a0178169d58286709f3f9.pdf

STOPP	START
A. Indicación de medicación.	A. Sistema cardiovascular.
B. Sistema cardiovascular.	B. Sistema respiratorio.
C. Antiagregantes/anticoagulantes.	C. Sistema nervioso central y ojos.
D. Sistema nervioso central y psicotrópos.	D. Sistema gastrointestinal.
E. Sistema renal.	E. Sistema musculoesquelético.
F. Sistema gastrointestinal.	F. Sistema endocrinológico.
G. Sistema respiratorio.	G. Sistema Genitourinario.
H. Sistema musculoesquelético.	H. Analgésicos.
I. Sistema urogenital.	I. Vacunas.
J. Sistema endocrino.
K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores.
I. Analgésicos.
N. Carga antimuscarínico/anticolinérgico

Criterios PRISCUS

• Autores: Holt S y colaboradores.
• Publicados en 2010.
• Metodología: Análisis cualitativo de criterios previos, revisión bibliógrafica, creación de lista provisional y consenso de expertos (método Delphi)
• Ventajas: proponen alternativas terapéuticas y recomendaciones para la práctica clínica si en las recomendaciones de uso.
• Desventajas:
  • Restricción geográfica (mercado farmacéutico alemán)
  • No organizados por sistemas fisiológicos.
  • Poco actualizado.
• Disponible en: https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=77857

Al margen de estos criterios, cabe destacar un proyecto en forma de página web denominado DEPRESCRIBING.ORG:

• Web desarrollada por la Dra Barbara Farrell y Dra Cara Tannenbaum, farmacéutica y médica que trabajan con gente mayor y conscientes de los riesgos asociados con la medicación en esta población. En ella podemos encontrar información actualizada, algoritmos de deprescripción y guías clínicas, así como información dirigida a pacientes.
• Podéis visitarla en: https://deprescribing.org/

Esto es una pequeña pincelada de lo que supone la polimedicación y la medicación inapropiada en los pacientes mayores, así como la presentación de algunas herramientas para poner solución. Es un tema abundantemente tratado y, seguramente, de sobra conocido por los lectores del blog, pero dada su importancia creemos necesario introducirlo, así como desarrollar éstas y otras cuestiones relacionadas en próximas entradas.

BIBLIOGRAFIA

[1] Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy:

misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3:383–9.

[2] Chumney EC, Rovinson LC. The effects of pharmacist interventions on patients

with polypharmacy. Pharm Pract. 2006;4:103–9.

[3] Delgado Silveira E. y Col. Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct; 44(5):273-9

[4] Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic.

[5] Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Polimedicación e inadecuación far-

macológica: ¿dos caras de la misma moneda. Pharm Care Esp. 2011;13:23–9.

[6] Gavilán-Moral, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos una salida? Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2012. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0211139X12000601

[7] Fick D, y Col. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60 (4):616-31

 

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La población con mayor edad en el mundo sigue creciendo a un ritmo sin precedentes. En España según los datos del Padrón Continuo (INE) a 1 de enero de 2016 hay 8.657.705 personas mayores (65 y más años), un 18,4% sobre el total de la población (46.557.008). Destacando el gran aumento de la proporción de octogenarios; que actualmente representan el 6,0% de toda la población española, y este grupo seguirá ganando peso entre la población mayor en un proceso de envejecimiento de los ya viejos. Según la proyección del INE, en 2066 habrá más de 14 millones de personas mayores, 34,6% del total de la población que alcanzará los 41.068.643 habitantes. Lo que implica que 1 de cada 3 españoles será mayor de 65 años. La Comunidad Valenciana presenta una situación similar a la del común de España con un porcentaje de personas con 65 años o más del 18,5%. Los distintos planes de salud de la Comunidad Valenciana han conseguido aumentar la esperanza de vida, pero que la gente vive más tiempo, no significa necesariamente que vivan de forma más sana. Actualmente, las estrategias van encaminadas a aumentar la esperanza de vida en buena salud, manteniendo al máximo la autonomía y la calidad de vida de nuestros ancianos. Aspectos como la fragilidad y la vulnerabilidad se convierten en grandes objetivos a abordar en este grupo de pacientes.

Enfermedades como hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes deben tener objetivos específicos, los efectos adversos de los medicamentos son más prevalentes, las enfermedades tienen presentaciones atípicas y el abordaje de los ancianos pluripatologicos y de la polimedicación son otros retos a resolver.

El grupo de trabajo de Atención al Mayor de la SVMFiC, busca responder a estos nuevos retos de salud y ayudar desde la atención primaria a hacer frente lo mejor posible y desde la evidencia, al envejecimiento saludable.

En este blog iremos publicando información de interés, así como documentos de ayuda que iremos elaborando. 

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