La polimedicación se puede definir desde dos puntos de vista, el cuantitativo y el cualitativo. Clásicamente se ha considerado como un número elevado de fármacos, así la OMS lo cifró en 3 ó más simultáneamente, pero diferentes autores han hablado de un número variable, incluso algunos como Rollason y Vogt ponen un umbral diferente para pacientes ambulatorios (≥4) y para pacientes institucionalizados (≥10).
Otros como Bjerrum y Cols, consideran 3 niveles: Menor (2 ó 3 fármacos), moderada (de 4 a 5 medicamentos) y mayor (más de 5 fármacos).
Desde el punto de vista cualitativo la definiríamos como la toma de más medicamentos de los clínicamente apropiados o el consumo de alguno clínicamente no indicado[1]. En cualquier caso, cuanto mayor número de fármacos prescritos, mayor probabilidad de que alguno sea inapropiado, no necesario o que suceda un problema relacionado con el medicamento[2].
¿Qué es una prescripción insapropiada?
Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando[3],[4]:
- El balance beneficio-riesgo de sufrir efectos adversos es negativo, especialmente si existen alternativas terapéuticas más seguras y eficaces.
- La posología o la duración es superior a la recomendada.
- Existe riesgo de interacción nociva con otros medicamentos o enfermedades.
- Existen duplicidades terapéuticas.
- Se omiten prescripciones beneficiosas para tratar o prevenir un problema de salud.
Analizando las causas de la polimedicación inadecuada, Villafaina y Gavilán, definen una serie de factores entre los que destacamos: Edad ≥75 años, comorbilidad de 3 o más enfermedades crónicas, factores psicológicos como depresión, ansiedad o percepción de enfermedad y factores sociales como nivel económico deficiente, soledad, situación de dependencia, entre otras[5]. Estas características son propias de las personas mayores, que en muchas ocasiones adicionan otros de los factores descritos como: contacto con los servicios sanitarios en los últimos 3 meses, ser atendidos por múltiples profesionales del sistema sanitario e ingresos hospitalarios previos. Por lo que podemos decir que la polimedicación es un fenómeno que aumenta con la edad y se agrava en los ancianos frágiles.
¿Cuál es el problema de la polimedicación?
Las consecuencias de la polimedicación son varias, pero cabe destacar las reacciones adversas a los medicamentos, las interacciones, tanto entre fármacos como fármaco-enfermedad, mayor riesgo de hospitalización, mayor riesgo de caídas y aumento de la morbimortalidad.
Si a esto añadimos que las personas mayores están más expuestos a las reacciones adversas por los cambios fisiológicos propios de la edad, las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, la comorbilidad, enfermedades renales y hepáticas, la malnutrición y en ocasiones caquexia, la polimedicación es un problema de alta importancia en nuestros pacientes ancianos.
¿Qué podemos hacer?
El primer paso y, quizá el más importante, debe ser impedir que la polimedicación se produzca, para ello:
- Evitar medicamentos inapropiados.
- Adecuar nuestras prescripciones a las indicaciones y al perfil de nuestros pacientes, basándonos en la mejor evidencia disponible en el momento.
- Limitar las prescripciones al tiempo necesario y evitar el “para siempre” o la cronicidad de los tratamientos.
- Revisar periódicamente la lista de medicamentos prescritos para esa persona.
- Verificar la adherencia a los tratamientos, en caso negativo, conocer por qué y valorar si debe discontinuarse el tratamiento.
- Valorar posibles efectos adversos a la medicación, mediante una búsqueda activa, puesto que en muchas ocasiones pasan desapercibidas o enmascaradas por los síntomas de la pluripatología asociada a los pacientes, y evitar la cascada terapéutica que puede desencadenarse como respuesta a síntomas en realidad producidos por alguno de los fármacos que toma el paciente.
- Prescribir médidas no farmacológicas.
Pero, qué hacer cuando ésta ya se ha instaurado, en ese caso debemos plantearnos la Deprescripción.
¿En qué consiste la deprescripción?
Tal y como lo describen Gavilán, Villafaina y colaboradores[6] es “el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros” Así mismo describen la metodología para llevarla a cabo que será origen de una futura entrada en este blog.
¿Dispongo de herramientas para ayudarme?
Dentro de las herramientas que disponemos, los denominados criterios explícitos[4] utilizan criterios predefinidos basados en la mejor evidencia disponible y consenso de expertos para definir medicamentos potencialmente inapropiados y permiten sistematizar la detección de los mismos.
Diferentes autores han elaborado varios conjuntos de criterios:
Criterios de BEERS
Criterios STOPP-START
- STOPP: Screening Tool of Older Persons Prescriptions (Herramienta de detección de prescripciones en personas mayores)
- START: Screening Tool to Alert doctors to Right appropriate indicated Treatment. (Herramienta de detección para alertar a los médicos sobre el tratamiento más adecuado e indicado)
- Autores: O’ Mahony y colaboradores.
- Sociedad científica: Sociedad Europea de Geriatría y Gerontología.
- Se contó con la participación de expertos de 13 países europeos.
- 2008 última actualización 2014.
- Metodología: método Delphi.
- Ámbito: pacientes hospitalizados.
- Ventajas:
- Reproducibilidad
- Incluye fármacos disponibles en Europa y América
- Se ordenan por en sistemas fisiológicos.
- Incluyen recomendaciones de tratamientos a iniciar para indicaciones preventivas o de tratamiento en determinadas situaciones.
- Evidencia de disminución de reacciones adversas por medicamentos.
- Total: 121 criterios (en la primera versión 87)
- Disponibles[4] en: http://www.fundacionmf.org.ar/files/c408e5ff7e3a0178169d58286709f3f9.pdf
| STOPP |
START |
| A. Indicación de medicación. |
A. Sistema cardiovascular. |
| B. Sistema cardiovascular. |
B. Sistema respiratorio. |
| C. Antiagregantes/anticoagulantes. |
C. Sistema nervioso central y ojos. |
| D. Sistema nervioso central y psicotrópos. |
D. Sistema gastrointestinal. |
| E. Sistema renal. |
E. Sistema musculoesquelético. |
| F. Sistema gastrointestinal. |
F. Sistema endocrinológico. |
| G. Sistema respiratorio. |
G. Sistema Genitourinario. |
| H. Sistema musculoesquelético. |
H. Analgésicos. |
| I. Sistema urogenital. |
I. Vacunas. |
| J. Sistema endocrino. |
|
| K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores. |
|
| I. Analgésicos. |
|
| N. Carga antimuscarínico/anticolinérgico |
|
Criterios PRISCUS
- Autores: Holt S y colaboradores.
- Publicados en 2010.
- Metodología: Análisis cualitativo de criterios previos, revisión bibliógrafica, creación de lista provisional y consenso de expertos (método Delphi)
- Ventajas: proponen alternativas terapéuticas y recomendaciones para la práctica clínica si en las recomendaciones de uso.
- Desventajas:
- Restricción geográfica (mercado farmacéutico alemán)
- No organizados por sistemas fisiológicos.
- Poco actualizado.
- Disponible en: https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=77857
Al margen de estos criterios, cabe destacar un proyecto en forma de página web denominado DEPRESCRIBING.ORG:
- Web desarrollada por la Dra Barbara Farrell y Dra Cara Tannenbaum, farmacéutica y médica que trabajan con gente mayor y conscientes de los riesgos asociados con la medicación en esta población. En ella podemos encontrar información actualizada, algoritmos de deprescripción y guías clínicas, así como información dirigida a pacientes.
- Podéis visitarla en: https://deprescribing.org/
Esto es una pequeña pincelada de lo que supone la polimedicación y la medicación inapropiada en los pacientes mayores, así como la presentación de algunas herramientas para poner solución. Es un tema abundantemente tratado y, seguramente, de sobra conocido por los lectores del blog, pero dada su importancia creemos necesario introducirlo, así como desarrollar éstas y otras cuestiones relacionadas en próximas entradas.
BIBLIOGRAFIA
[1] Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy:
misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3:383–9.
[2] Chumney EC, Rovinson LC. The effects of pharmacist interventions on patients
with polypharmacy. Pharm Pract. 2006;4:103–9.
[3] Delgado Silveira E. y Col. Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009 Sep-Oct; 44(5):273-9
[4] Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic.
[5] Villafaina Barroso A, Gavilán Moral E. Polimedicación e inadecuación far-
macológica: ¿dos caras de la misma moneda. Pharm Care Esp. 2011;13:23–9.
[6] Gavilán-Moral, Villafaina-Barroso A, Jiménez-de Gracia L, Gómez Santana C. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos una salida? Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2012. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0211139X12000601
[7] Fick D, y Col. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60 (4):616-31
atencionalmayor.wordpress.com 